Vragenlijst zorg project Woerden

Om een zo’n goed mogelijk beeld te krijgen van de wensen, nu maar ook in de toekomst, is het mogelijk onderstaande vragenlijst (meerdere keren) vanuit verschillende oogpunten in te vullen. Bijvoorbeeld iemand uit de 3e– 4e generatie die helpt bij het invullen voor zijn/haar ouder(s) of grootouder(s) of bijvoorbeeld vanuit eigen wens. Dit kan gedaan worden door de vragenlijst, na verzenden, opnieuw via onze website te openen. Op woensdag 28 februari om 19.30 uur organiseren we een informatie avond waar we ook de resultaten bespreken van deze vragenlijst.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Deze vragenlijst wordt ingevuld vanuit het oogpunt *
Indien u hierboven mantelzorger of familielid heeft ingevuld, vul dan hier de relatie in. Ik ben mantelzorger van / ik vul in voor...
Naam 
Ik ben een *
Geboortejaar (uzelf wanneer u hierboven "mijzelf"/"Mantelzorger" heeft aangegeven of anders van de betreffende relatie) *
Woonplaats (uzelf wanneer u hierboven "mijzelf"/"Mantelzorger" heeft aangegeven of anders van de betreffende relatie) *
Datum invullen vragenlijst *
MM
/
DD
/
YYYY
Zou u bij het ouder worden en een eventuele achteruitgang van de eigen gezondheid in hetzelfde huis kunnen wonen? *
Bent u geïnteresseerd in een dagbesteding voor Molukse/Indische* ouderen (dagbesteding is gemiddeld 4-6 uur per dag). *en/of verwantschap; bijvoorbeeld Hollandse of niet Moluks of Indische echtgenoot/echtegenote/partner. *
Bent u geïnteresseerd in een woonzorghuis voor Molukse/Indische* ouderen? *
Zou u er voor kiezen bij het ouder worden om vrijwillig naar een Moluks/Indisch* woonzorg te gaan?  *
Waarom heeft u voor bovenstaand antwoord gekozen? *
Welke uitspraak is voor u van toepassing? (meerdere antwoorden mogelijk)
Naarmate ik ouder word en mijn gezondheid achteruit gaat, ik niet meer zelfstandig kan wonen dan:
 *
Required
Waar maakt u zich het drukste om bij het ouder worden? (meerdere antwoorden mogelijk)  *
Required
Heeft u behoefte aan een informatieavond over woonzorg voor Moluks/Indische* ouderen? *
Indien bij het ouder worden ziekte of ongemakken een rol gaan spelen, wie zal u als eerste inschakelen? *
Als de hulp lang gaat duren, wie schakelt u dan in? *
Required
Familiezorg/mantelzorg (geven)
"Mantelzorgers zorgen voor een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. Mantelzorgers zijn geen professionele zorgverleners, maar geven zorg omdat zij een persoonlijke band hebben met degene voor wie ze zorgen. Mantelzorg is niet de alledaagse zorg voor bijvoorbeeld de zorg voor een gezond kind. Mantelzorg is vaak langdurig en intensief." (Definitie van Mezzo, de landelijke belangenbehartiger van mantelzorgers.)
Geeft u momenteel familiezorg/mantelzorg of heeft u de afgelopen tijd familiezorg/mantelzorg gegeven? *
Hoe vaak geeft u familiezorg/mantelzorg per week? *
Aan wie geeft u familiezorg/mantelzorg? (meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
Uit welke activiteiten bestaat deze zorg voornamelijk? (meerdere antwoorden mogelijk)  *
Required
Sommige mensen vinden het erg zwaar en hebben geen tijd meer voor zichzelf door de verzorging van een ander. Hoe is het momenteel bij u gesteld? *
Bent u op de hoogte hoe u aan professionele zorg kunt komen? *
Bent u bekend met? (meerdere antwoorden mogelijk) *
Required
Indien u nu of in de toekomst familie/mantelzorg geeft, wenst u meer informatie te ontvangen over mogelijkheden die organisaties bieden om uw taken te kunnen verlichten?  *
Zo ja, hoe kunnen wij contact met u opnemen?
Wilt u vrijwilliger/vrijwilligster bij activiteiten in woonzorg/dagbesteding worden? (zorg wordt gedaan door professionals) *
Zo ja, dan kunt u hier uw contact gegevens invullen (contact gegevens wenselijk, niet verplicht)
Heeft u vragen of opmerkingen, dan kunt u die hieronder plaatsen.
Wilt u op de hoogte gehouden worden over het zorgproject? Zo ja, geef dan hieronder, naar keuze, uw contactgegevens door:
 *
Naam
E-mail
Adres
Postcode + woonplaats
Wij bedanken u voor uw tijd en genomen moeite om deze vragenlijst in te vullen!



** Save the date **

Op woensdag 28 februari 2024 om 19.30 uur organiseren we een informatie avond

waar we ook de resultaten bespreken van deze vragenlijst.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms