JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
社團法人台灣植牙聯盟醫學會 《 112年第一次專科醫師聯合甄試筆試 報名表 》請與原屬學會秘書報名
親愛的醫師您好：
▲日期
112/12/24
(週日)。
▲時間 09:00~09:30考生報到，09:30~11:30正式考試。
▲地點 張榮發基金會國際會議中心601教室
。
報名資格：
1.擁有本國牙醫師證書
2.為本會團體會員所屬會員
3.執業須滿5年以上
4.若符合PGY訓練資格者，需有PGY完訓資格
報名截止日:
112年12月15日
【報名分四步驟】
【1. 填寫線上報名表】請確認填寫內容後送出。
【2. 繳交費用】向「原屬母會」接洽繳費事宜。
【3. 繳交筆試報名表件
】
** 牙醫師證書、執照。
▲本次表單個資 僅限台植盟內部口試報名專用 ，將完全符合個資法保障醫師個人權利。
下方報名表單還請確實填寫，以利後續為您處理相關作業，謝謝您。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
(1) 中文姓名
*
Your answer
(2) 英文名字(名+姓)
*
Your answer
(3) 稱謂
*
先生
女士
(4) 西元出生 年/月/日（例：1980/12/21）
*
Your answer
(5) 身份證字號
*
Your answer
(6) 手機號碼（例：0955333777）
*
Your answer
(7) E-mail Address
*
Your answer
(8)通訊地址
*
Your answer
(9) 牙醫師證書字號
*
Your answer
(10) 牙醫學士畢業學校
*
Your answer
(11) 現服務之執登院所 (含所在縣市)
*
Your answer
(12) 服務院所室內電話號碼
*
Your answer
(13) 工作經歷 、是否曾為教育部部定講師以上?
*
是
否
(14) 牙醫其他部定專科醫師
Your answer
(15) 本次報考原屬學會 （請單選）(請與原學會確認自身會員資格)
*
中華民國植牙醫學會(ADI)
台灣植牙醫學會(TAOI)
社團法人台灣牙醫植體醫學會(TAID)
台灣國際植牙醫師學會(ATIOI)
中華植體美學醫學會(CAIED)
社團法人台北市牙科植體學學會(TCOI)
中華民國口腔植體醫學會(AOIT)
台灣亞洲植牙醫學會(APAID)
中華民國審美植牙醫學會(TAAI)
亞太植牙美容醫學會(APAIA)
(16) 筆試報名費 繳交狀況 (請繳交至為您報名的原屬學會)
*
我已繳交筆試報名費(請洽原屬學會)，並確認款項已繳交。
(17) 筆試報名應繳表件 繳交狀況 (請繳交影本至本會EMAIL:
tadiataiwan@gmail.com
)
*
1.牙醫師證書(影本)、牙醫師執照(影本)。
(18) 是否具以下學會的植牙專科醫師？(可複選)
*
中華民國植牙醫學會(ADI)
台灣植牙醫學會(TAOI)
社團法人台灣牙醫植體醫學會(TAID)
台灣國際植牙醫師學會(ATIOI)
中華植體美學醫學會(CAIED)
社團法人台北市牙科植體學學會(TCOI)
中華民國口腔植體醫學會(AOIT)
台灣亞洲植牙醫學會(APAID)
中華民國審美植牙醫學會(TAAI)
亞太植牙美容醫學會(APAIA)
不具以上述學會的植牙專科醫師
Required
(19) 承上，若具上述學會的植牙專科醫師，其取得年份為？
Your answer
(20) 確認以上填入內容無誤後，請確實按下「提交」
*
本人已執業5年以上
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
