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機構地址：臺中市西區三民路一段174號5樓502室
服務區域：臺中市西區、北區、中區、南區、東區、北屯區、西屯區、南屯區
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申請者 (如:王小明先生..) *
被照顧者姓名(如:陳小美大姊) *
申請者與被照顧者關係 *
電話(市話或手機) *
服務行政區域 *
被照顧者身體狀況(可複選) *
Required
疾病史(可複選) *
Required
被照顧者居住居住型態 *
日常生活能力(ADL) *
可自理
部份協助
需他人完全協助
吃飯
穿脫衣物
洗澡
上下樓梯
上廁所
走路
大小便失禁
選擇服務項目(可複選) *
Required
特殊需求,請填寫
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