第34回九州ストーマリハビリテーション講習会　申し込みフォーム
＊応募締切：令和 6年5月10日（金）17:00
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所属施設名 *
所属施設の住所の県名 *
所属施設の住所　 *
県名以降をご記入ください
所属施設の〒 *
郵便番号を、ハイフンを含めて半角でご記入ください（例）100-0005
所属施設の電話番号 *
ハイフンを含めて半角でご記入ください（例）0000-10-1111
所属部署 *
複数選択可
Required
緊急連絡先（携帯） *
ハイフンを含めて半角でご記入ください（例）090-1000-1111
メールアドレス *
こちらからの連絡を受信できるメールアドレスをご記入ください
受講可否の連絡、および講義に関する連絡などは全てメールにて行いますので、間違いがないようにお願いします
職種 *
臨床経験年数 *
ストーマケア経験年数 *
（注）１年に満たない方は受講できません
訪問看護師経験年数 *
所属施設のストーマ造設件数（消化器ストーマ） *
1年間の所属施設のストーマ造設件数（消化管ストーマ）を記入ください。
所属施設のストーマ造設件数（尿路ストーマ） *
1年間の所属施設のストーマ造設件数（尿路ストーマ）を記入ください。
ストーマサイトマーキングの経験数 *
あなたがこれまでストーマサイトマーキングを経験した件数を記入ください。
皮膚・排泄ケア認定看護師、他の看護師、医師とともに実施した件数を含めてよいです。
本講習会の応募歴 *
本講習会の応募歴をお尋ねします。応募されたことがある方は、応募された年をご選択ください（複数選択可）
Required
本講習会を知ったきっかけ *
九州ストーマリハビリテーション研究会の会員の有無 *
受講選考の際に、会員の方を優先させていただきます。
会員の方は、その他に会員番号をご記入ください。
Required
直属上司の推薦 *
受講選考に際し、直属上司 （院長、部長、看護師長など）  の推薦の有無をお尋ねします。
推薦がある方は、その他に推薦者の役職をご記入ください。
Required
受講動機 *
講習会の受講動機をご記入ください。
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