JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
LHT 9. 7. - 21. 7. 2023 RS Jasenka v Zubří na Vysočině
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jméno dítěte
*
Your answer
Příjmení dítěte
*
Your answer
Adresa trvalého bydliště:
Ulice, č.p.
*
Your answer
Město
*
Your answer
PSČ
*
Your answer
Další informace
Datum narození (dd.mm.rrrr)
*
Your answer
Rodné číslo (zadejte prosím s lomítkem)
*
Your answer
Jsem:
*
Choose
Hemofilik
Hemofilik s inhibitorem
Von Willebrand
Sourozenec
Kamarád
Typ hemofilie (u hemofiliků):
A
B
Clear selection
Ošetřující hematolog (u hemofiliků):
Your answer
Alergie (na potraviny, hmyz atd...), příp. speciální požadavky na stravování:
Your answer
Jméno a telefon rodiče
*
Your answer
Kontaktní email
*
Your answer
Způsob dopravy dítěte na tábor/z tábora:
*
Choose
Žádám o odvoz dítěte z Prahy
Žádám o odvoz dítěte z Ostravy, příp. Olomouce nebo Brna
Dítě přivezu individuálně do areálu tábora
Poznámka
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
