Dane placówek realizujących program opieki koordynowanej
Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej (PTMR) w ramach szeroko zakrojonych działań dotyczących popularyzacji i edukacji nt. opieki koordynowanej tworzy platformę internetową koordynowana.pl poświęconą w całości tej kwestii. Platforma ta będzie zawierała kompletne dane podmiotów medycznych, które zdecydowały się na wdrożenie opieki koordynowanej. Zalogowani użytkownicy platformy będą mieli możliwość wyszukiwania współpracy ze specjalistami, koordynatorami lub podmiotami medycznymi.

Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższego formularza, w którym uwzględnione zostaną aktualne dane dotyczące działalności Państwa placówki w ramach opieki koordynowanej. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nazwa placówki *
Dane adresowe miejsca udzielania świadczeń
Uprzejmie prosimy o uzupełnienie poniższych pól aktualnymi danymi adresowymi.
Miejscowość *
Ulica i numer budynku oraz lokalu *
Prosimy wpisać adres w formacie ul. XXX 0, al. XXX 0/0
Kod pocztowy *
Prosimy wpisać kod pocztowy w formacie 12-345
Województwo *
Czy Państwa placówka posiada inne filie, w których także są udzielane świadczenia w zakresie opieki koordynowanej? *
Dane kontaktowe
Uprzejmie prosimy o uzupełnienie poniższych pól aktualnymi danymi kontaktowymi.
Numer telefonu *
Numer telefonu (dodatkowy)
Adres e-mail *
Adres strony internetowej
Dane dotyczące świadczeń realizowanych w ramach opieki koordynowanej
Które ścieżki opieki koordynowanej są realizowane w Państwa placówce?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms