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Complete este formulario para solicitar una cita para ver a un médico en Clínica Latina. Recibirá una llamada telefónica del (614) 349-1038 después de enviar este formulario para programar su cita. Completar este formulario no significa que su cita haya sido programada. No venga a la clínica sin recibir una llamada telefónica de confirmación. Traiga todos los medicamentos que esté tomando, incluidos los nombres y las dosis. Clínica Latina está abierta los martes de 5:30 p.m. a 8:30 p.m. Gracias.
Please complete this form to request an appointment to see a doctor at Clínica Latina. You will receive a phone call from (614) 349-1038 after submitting out this form to schedule your appointment. Filling out this form does not mean your appointment has been scheduled. Please do not come to clinic without receiving a confirmation phone call. Please bring any medications you currently take including names and doses. Clínica Latina is open on Tuesdays from 5:30pm-8:30pm. Thank you.
Iris maryuri suazo sarmiento  *
What is your full name (first and last names)?
12/03/1989 *
What is your date of birth?
MM
/
DD
/
YYYY
614 9675888
¿Cual es el motivo de tu visita? *
Queria que me atendieran puesto aque tengo un bulto en mi ceno i boto un liquido verde 
¿Esta es su primera visita a Clínica Latina? *
Is this your first visit to Clinica Latina?
¿Qué tipo de servicios necesita?   *
What type of health services do you need?
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Escriba información adicional si es necesario.
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Irissarmiento205@gmail.com  *
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