ROEX CHRISTMAS'21
Inscripción Casal Inclusivo de Navidad ROEX Obra Social 2021
(del 23 de Diciembre al 07 de Enero)
"La temática de ROEX Christmas se desarrollará alrededor de las fiestas y tradiciones navideñas.
Aprovechando la distribución del calendario de este año, tendremos 3 Centros de interés, divididos cada uno para una de las semanas (turnos) de duración del casal" (en la web encontrarás la información detallada)

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DATOS PERSONALES
Rellenar todos los campos
Nombre y Apellidos del niñ@ *
DNI/NIE/Pasaporte (en caso de tenerlo) *
Colegio donde estudia y Curso *
Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
Edad *
Nivel de patinaje *
Talla de camiseta *
T-16 Transporte Público *
Nombre y Apellidos Padre/Madre/Tutor-a (1) *
DNI/NIE/Pasaporte (1) *
Teléfono de Contacto (1) *
Dirección de Correo Electrónico (1) *
Nombre y Apellidos Padre/Madre/Tutor-a (2)
DNI/NIE/Pasaporte (2)
Teléfono de Contacto (2)
Dirección de Correo Electrónico (2)
FICHA de SALUD
Adjuntar FOTOCOPIAS tarjeta Seguridad Social (o Mutua) y de informes que confirmen la información ofrecida
1. ¿El/la niñ@ padece alguna enfermedad crónica? *
Especificar cúal *
2. ¿El/la niñ@ padece alguna alergia? *
Especificar cuál *
3. ¿El/la niñ@ padece alguna alergia/intolerancia alimentaria? *
Especificar cuál *
4. ¿El/la niñ@ necesita alguna dieta adaptada? *
Especificar cuál *
5. ¿El/la niñ@ presenta diversidad funcional, discapacidad o alguna necesidad educativa especial? *
Especificar cuál *
6. ¿El/la niñ@ precisa del soporte de un/a velador/a? *
7. ¿El/la niñ@ toma alguna medicación? *
Especificar cuál *
8. ¿El/la niñ@ padece o ha padecido del corazón? *
9. ¿El/la niñ@ padece fácilmente de hemorrágias? *
10. ¿El/la niñ@ padece o ha padecido de convulsiones? *
11. ¿El/la niñ@ padece enuresis? (incontinencia de esfínteres) *
13. Fecha de la última vacuna antiTetánica del/la niñ@ *
MM
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DD
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YYYY
AUTORIZACIONES Y CERTIFICACIONES
Este apartado deberá firmarse personalmente antes del inicio del casal
Nombre y Apellidos Padre/Madre/Tutor-a Responsable de las autorizaciones y certificaciones *
DNI/NIE/Pasaporte de la persona Responsable de las autorizaciones y certificaciones *
Teléfono de contacto de la persona Responsable de las autorizaciones y certificaciones *
1. PARTICIPACIÓN Y SALIDAS: Autorizo a mi hij@ a participar en todas las actividades y salidas que se realicen en el Casal de ROEX Obra Social: incluidas las salidas en autocar, transporte público o andando. *
2. IMÁGENES:  Certifico que he leído, y por tanto estoy informado, y acepto la información sobre la Ley "ley 5/1982, de 5 de mayo, sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen". Y Autorizo a ROEX Obra Social a poder tomar imágenes de mi hij@ durante la realización de las actividades del casal. (información para descargar en la web) *
3. ATENCIÓN MÉDICA: Autorizo todas las decisiones medicoquirúrgicas qué haga falta adoptar, en caso de extrema gravedad, bajo la dirección facultativa pertinente. *
4. MEDICACIÓN: Autorizo a la dirección del Casal de ROEX Obra Social a administrar la medicación en las dosis y tiempos que corresponda siempre que lleve adjunta la información, el medicamento y la receta médica. *
5. IRSE SOL@ A CASA: Autorizo a mi hij@ a irse sol@ del Casal una vez finalizada la jornada según el horario señalado en la inscripción. *
1. VACUNACIÓN: Certifico que mi hij@ está protegid@ con las vacunas marcadas por la normativa vigente. *
2. ALERGIAS: Certifico que mi hij@ padece alergia a .... (y para ello adjunto documentación médica del alergólogo) *
3. INTOLERANCIAS: Certifico que mi hij@ padece intolerancia a .... (y para ello adjunto documentación médica del alergólogo). *
4. LPOD: Certifico que he leído, y por tanto estoy informado, y acepto la información sobre la Ley de Protección de Datos. (información de la Ley para descargar en la web) *
INSCRIPCIÓN
Escoger semana/s y horario
Turno 1:  23 y 24 de Diciembre
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Turno 2: 27, 28, 29, 30 y 31 de Diciembre
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Turno 3: 03, 04, 05 y 07 de Enero
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Casal entero (11 días) Dto %  (23, 24, 27, 28, 29, 30, 31, de Diciembre y  03, 04, 05 y 07 de Enero)
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¿Herman@ en el Casal? *
¿Está realizando extraescolar de patinaje con ROEX? *
DATOS DE INTERÉS
Describir aspectos de especial interés o que debamos tener en cuenta
En este apartado se podrán anotar observaciones, historial o incidencias que la familia crea de importancia para la dirección del Casal de REOX Obra Social. *
IMPORTANTE
Al enviar este formulario recibirá un e-mail con la confirmación e instrucciones de pago así como los documentos adjuntados anteriormente descritos.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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