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QUADEM 2022
Ce formulaire constitue le dossier à partir duquel le comité pédagogique de la formation sélectionne les candidats.
Les données que vous transmettez sont traitées à la seule fin de la gestion de votre inscription et, le cas échéant, de votre participation à la formation. Traitements réalisés dans des conditions conformes à la règlementation en vigueur (RGPD) ; pour l'exercice de vos droits :
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POUR VOUS JOINDRE
Civilité
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Mme
Dr
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En majuscules : MARTIN
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Prénom
Seulement l'initiale en majuscules : Jean-Pierre
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H/F
H
F
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Âge
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Votre tél
Un numéro où vous êtres joignable facilement, y compris par SMS, un portable de pééférence
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1._Adresse postale personnelle. — Ligne 1 : n° et voie (rue, avenue, etc.)
C'est l'adresse permettant de vous adresser des courriers personnels. C'est celle qui figurera sur votre attestation de réussite.
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2_Adresse postale personnelle. — Ligne 2 : information complémentaire
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Code postal
Chiffres sans espaces : 34000, 75018, 92200…
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Ville
En MAJUSCULES : PARIS, VILLE D'AVRAY, etc.
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VOTRE FORMATION ET VOS FONCTIONS
Indiquez, dans les grandes lignes, votre cursus de formation (médicale, paramédicale, juridique, autre…). Ces informations sont importantes pour le comité pédagogique de la formation sélectionne les candidats.
Votre formation et la date de votre diplôme d'exercice le plus ancien
Merci d'indiquer les principales étapes de votre cursus de formation médicale ou paramédicale. Indiquez notamment la date de votre diplôme d'exercice le plus ancien (date du doctorat pour les médecins, du DE pour les paramédicaux, etc.) — Ces informations sont importantes pour le comité pédagogique de la formation sélectionne les candidats.
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Vos fonctions actuelles et vos principales fonctions passées
Merci d'indiquer vos fonctins actuelles les principales étapes de votre curriculum professionnel, médical ou paramédical. (Ces informations sont importantes pour le comité pédagogique de la formation sélectionne les candidats.)
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Structure(s) d'exercice actuelle(s)
Ville
Etablissement
Other:
VOTRE PROJET
La formation QUADEM dans votre projet professionnel
Décrire en quelques lignes les raisons pour lesquelles vous envisagez de suivre la formation QUADEM
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Comment avez-vous connu la formation de Quadem ?
Par un confrère, une consoeur ou une autre relation
Par Internet
Autre
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