แบบคัดกรองสำหรับบุคลากร ที่ปฏิบัติงานในพิธีพระราชทานปริญญาบัตร ประจำปีการศึกษา 2563-2564
คำชี้แจง  ให้บุคลากร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม  โปรดตอบคำถามที่ตรงกับความเป็นจริง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการจัดการดูแลในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโควิด-19 นี้
เพศ *
ชื่อ-สกุล *
ประเภท *
คณะ
หน่วยงาน
ระบุวันที่ท่านเข้าพื้นที่มหาวิทยาลัยมหาสารคาม *
MM
/
DD
/
YYYY
จังหวัดที่ท่านพักอาศัยก่อนเข้าพื้นที่ของมหาวิทยาลัยมหาสารคาม *
ระบุที่พักอาศัย/ชื่อหอพัก *
ท่านพักอาศัยร่วมกับผู้ใดบ้าง *
ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา ท่านมีอาการต่อไปนี้หรือไม่ *
ภายใน 14 วันนี้ ท่านมีประวัติดังต่อไปนี้ หรือไม่ *
Required
ท่านเคยติดเชื้อโควิด-19  หรือไม่ *
วัน/เดือน/ปี ที่ท่านติดเชื้อโควิด-19
MM
/
DD
/
YYYY
ท่านได้รับการรักษาหายเรียบร้อยแล้วหรือไม่
Clear selection
วัน/เดือน/ปี ที่รักษาหายจากการติดเชื้อโควิด-19
MM
/
DD
/
YYYY
ประวัติการได้รับวัคซีน *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MAHASARAKHAM UNIVERSITY. Report Abuse
Google Forms