參與家長家長姓名

發展遲緩綜合報告書/發展遲緩診斷證明書/

身心障礙證明(手冊)

障礙類別(尚未取得證明者不需填寫)

是否曾經接受早療服務

家長參與者報名確認

※經資格審核後，無論是否入選，都將以電話通知您結果，入選者於上課前須參加第一次家訪，將由老師主動聯繫相關事宜，謝謝您。

家長參與者同意書

     本人已經詳讀「世界衛生組織發展遲緩兒童親職技巧訓練台灣推廣計畫家長團體課程參與者招募說明」，了解其中所述本計畫之緣起、背景與目的

以及推廣計畫之目標與執行說明。

    本人同意全程參與「世界衛生組織發展遲緩兒童親職技巧訓練台灣推廣計畫」，提供個人真實想法以及家中應用策略與互動之經驗。

    本人了解涉及個人隱私資料都會被尊重與保密，為便於本計畫執行資料建檔之完整性，本人同意在計畫執行過程中接受本計畫執行單位中華民國自閉症基金會工作人員的拍照及影片(請勾選下列意見)及資料建檔(本資料將保存七年)之意願如下列本人親自勾選項目。

※家訪時會再請家長親簽同意書