Mandat pour demande d’étude d’assurance Habitation
Toutes ces informations sont confidentielles et ne serviront qu'à l'élaboration de devis d'assurances . Nous tenons à attirer votre attention sur le fait qu'elles pourront être transmises à nos différentes compagnies pour étude du risque .
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Nom *
Prénom
Date de naissance
MM
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DD
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YYYY
Profession
Régime social
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Extérieur haut de gamme ? ( Arbre d'ornement, Trampoline etc .. )
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Piscine
- 4000€
+ 4000 €
Oui
Non
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Adresse *
Numéro de téléphone
Type d'habitation *
Required
Si appartement, nombre d'étages du bâtiment et étage du logement
Qualité *
Required
Usage ( si occupant ) *
Required
Année de construction *
Type de construction *
Required
Particularité ( cheminée , énergies nouvelles,alarme ...)
Superficie des dépendances ( garages , grange ,cabane de jardins ...)
Caractéristique du logement ( T2 , T3 , F5 , Studio ... ) *
Pièces de plus de 40 m², si oui combien ?
Avez vous eu des sinistres sur les 3 dernières années ? *
Required
Avez vous été résiliés par une compagnie dans les 3 dernières années ? *
Required
Si Oui pour quelle raison ?
Date d'effet souhaitée ?
MM
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DD
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YYYY
Je déclare que *
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