JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ยื่นผ่านระบบ E-SERVICE
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ด้วยข้าพเจ้า
*
นาย
นาง
นางสาว
Other:
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
เกิดวันที่
*
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ
*
Your answer
สัญชาติ
*
Your answer
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่
*
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ
(หมายเลขบัตรประชาชน 13 หลัก ของผู้ที่ต้องการยื่นคำร้อง พิมพ์ติดกัน ไม่ต้องเว้นวรรค ไม่ต้องขีดเส้นคั่น ตัวอย่าง: xxxxxxxxxxxxx)
*
Your answer
สถานภาพ
*
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
Other:
Required
รายได้ต่อเดือน และอาชีพ
(โปรดระบุรายได้ต่อเดือน และอาชีพของท่าน)
*
Your answer
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
*
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ...........
Other:
Required
มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้
(เลือก 1 วิธี)
*
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
