群馬県介護支援専門員協会入会申込フォーム【郵便局払込希望の方専用】
群馬県介護支援専門員協会入会申込フォーム【郵便局払込希望の方専用】です。年会費等を郵便局払込にて入会希望される方は、下記にメールアドレスをはじめ、必要事項を入力し送信ボタンをクリックして下さい。

日本介護支援専門員協会と同時新規入会の場合:合計12,000円
群馬県介護支援専門員協会のみ新規入会の場合:合計6,000円

入会金、年会費は以下の通りとなります。
入会金:群馬県介護支援専門員協会2,000円、日本介護支援専門員協会1,000円
年会費:群馬県介護支援専門員協会4,000円、日本介護支援専門員協会5,000円
個人賛助会員年会費:3,000円 ※群馬県介護支援専門員協会のみ可

【一般社団法人群馬県介護支援専門員協会】

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申込者氏名 *
申込される方の氏名を入力して下さい。(全角で入力して下さい。)
申込者氏名(フリガナ) *
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生年月日 *
申込される方の生年月日を入力して下さい。(西暦で入力して下さい。)
MM
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申込される方の性別を入力して下さい。
介護支援専門員登録番号 *
会員の方は8桁の介護支援専門員番号を半角で入力して下さい。(例 10002000)※実務研修修了直後等の理由で、申込時に介護支援専門員番号が不明な方は、8桁を0で入力して下さい(例 00000000)。後日、介護支援専門員番号が判明しましたら、事務局へお知らせ下さい。
住所 *
申込される方の住所を入力して下さい。
所属機関 *
申込される方の所属機関を入力して下さい。
所属機関の所在地(住所) *
申込される方の所属機関の所在地(住所)を入力して下さい。
連絡のとれる電話番号 *
今回の申込内容について日中連絡のとれる電話番号を入力して下さい(半角ハイフンなしで入力して下さい 例09011112222)
入会区分について *
入会区分について下記より選択して下さい。
その他
その他、連絡等がありましたら入力して下さい。
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