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Campagna vaccinale da COVID-19 per gli alunni di età superiore ai 12 anni
Il presente documento serve a comprendere la volontà degli alunni della nostra scuola di età superiore a 12 anni a sottoporsi a vaccinazione
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Cognome e nome Alunno
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Cognome e nome genitore (per alunni minorenni)
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Codice Fiscale alunno
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Data di Nascita alunno
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/
DD
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YYYY
Residenza alunno
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Telefono alunno
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Ordine di scuola
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Secondaria di primo grado
Secondaria di secondo grado (Liceo-Ipsia)
Plesso
*
Liceo
Ipsia
SM Lungro
SM Firmo
SM Acquaformosa
SM Frascineto
SM S.Basile
Required
Dichiara di
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Di volersi sottoporre al ciclo vaccinale con prima dose da somministrare nei primi giorni di settembre
Di non volersi sottoporre al ciclo vaccinale
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