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Parent or Guardian Name/Nombre del padre o tutor? *
Child's name/Nombre del nino(a)? *
Child's date of birth/fecha de nacimiento del nino(a)? *
MM
/
DD
/
YYYY
Child's age/ Edad del nino(a)? (0 -12 months/meses) *
Best contact number?/ Numero de contacto? *
Home address?/ Domicillo? *
Languages spoken at home?/ Idiomas hablados en casa? *
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