Solicitud de Admisión para Terapia Asistida con Psicodélicos
Esta es una solicitud para ser admitido en un tratamiento de Terapia Asistida con Psilocibina. Aquí descartaremos criterios que podrían afectarte en un tratamiento de este tipo. Te pedimos que seas honesto con tus respuestas. Tomaremos las mismas como una declaración jurada de tu estado de salud mental.
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Nombre completo *
Por qué querés realizar un tratamiento de este tipo?
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Cuál de las siguientes opciones describe mejor tu experiencia?:  *
Has realizado psicoterapia en algún momento de tu vida? De qué tipo? *
Estás tomando actualmente o tomaste psicofármacos hace menos de dos meses? Cuál/es? *
Estás experimentando algún tipo de duelo o elaborando alguna situación traumática desde el último año?
Tenés algún diagnóstico psiquiátrico? Cuál?
¿Estás experimentando o ha experimentado alguna de estas condiciones o episodios en los últimos 24 meses? Si es así, por favor explique.
Cardiopatías, Diabetes, Colesterol alto, Depresión, Ansiedad, Estrés, Asma, Adicciones, Fobias, Insomnio severo, Trastorno obsesivo compulsivo, Tratamiento para la depresión, Intento de suicidio, Trastornos alimentarios, brote psicótico
 *
Tenés en tu familia antecedentes cercanos de personas que padecen o padecieron esquizofrenia o trastorno bipolar? *
En una escala del 1 al 10, qué tan sensible considerás que sos al uso de sustancias psicoactivas? 
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Por favor, detallá tu altura y peso *
Querés dejar algún comentario en particular o destacar algo que te parezca importante? *
Cómo te enteraste del programa y el equipo?
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Confirmo que entiendo, acepto y consiento lo siguiente:
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