JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Оценка състоянието на гърба Ви (SRS-22)
Ние внимателно ще оценим състоянието на Вашия гръб. Затова е ВАЖНО Вие сам/сама да отговорите на
ВСЕКИ ВЪПРОС. Моля, отбележете отговора, който най-точно отразява Вашето състояние.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. Кое от изброените най-точно описва силата на болката в гърба, която сте изпитвали през последните 6 месеца?
*
Без болка (1т.)
Лека (2т.)
Умерена (3т.)
Умерена до силна (4т.)
Силна (5т.)
2. Кое от изброените най-точно описва силата на болката, която сте изпитвали през последния месец?
*
Без болка (1т.)
Лека (2т.)
Умерена (3т.)
Умерена до силна (4т.)
Силна (5т.)
3. През последните 6 месеца имало ли е случаи да сте били изнервен/а?
*
Не (1т.)
Понякога (2т.)
Често (3т.)
През по-голяма част от времето (4т.)
През цялото време (5т.)
4. Ако трябва да прекарате останалата част от живота си по начина, по-който изглежда сега гърбът Ви, как бихте се чувствали?
*
Много щастлив/а (1т.)
До известна степен щастлив/а (2т.)
Нито щастлив/а, нито нещастен/а (3т.)
До известна степен нещастен/а (4т.)
Много нещастен/а (5т.)
5. Какво е нивото на активностите Ви в момента?
*
Не съм активен/а, предимно лежа в леглото си (1т.)
Преди всичко съм неактивен/а (2т.)
Леки активности, като домакинска работа (3т.)
Умерени активности и умерен спорт, като каране на колело, разходки и т.н. (4т.)
Напълно активен/а съм, без ограничения (5т.)
6. Как изглеждате, когато сте облечен с обичайните Ви дрехи?
*
Много добре (1т.)
Добре (2т.)
Задоволително (3т.)
Зле (4т.)
Много зле (5т.)
7. През последните 6 месеца чувствали ли сте се потиснат/а, така че нищо да не е в състояние да Ви развесели?
*
Много често (1т.)
Често (2т.)
Понякога (3т.)
Рядко (4т.)
Никога (5т.)
8. Имате ли болки в гърба, когато сте в покой?
*
Много често (1т.)
Често (2т.)
Понякога (3т.)
Рядко (4т.)
Никога (5т.)
9. Колко сте активен/а в училище (на работа)?
*
100% нормално (1т.)
75% нормално (2т.)
50% нормално (3т.)
25% нормално (4т.)
0% нормално (5т.)
10. Кое от изброените най-точно описва външния вид на тялото Ви (на торса Ви), като изключим главата, ръцете и краката?
*
Изглежда много добре (1т.)
Изглежда добре (2т.)
Изглежда задоволително (3т.)
Изглежда зле (4т.)
Изглежда много зле (5т.)
11. Колко често приемате болкоуспокояващи медикаменти при болка в гърба?
*
Не приемам (1т.)
Приемам нестероидни противовъзпалителни - веднъж седмица или по-рядко (т.е. аспирин, парацетамол, ибупрофен, волтарен и др.) (2т.)
Приемам нестероидни противовъзпалителни - ежедневно (3т.)
Опиати – ежедневно (т.е. паратрамол, трамадол и др.) (4т.)
Други (5т.)
12. Гърбът ограничава ли Ви да вършите обичайните неща в къщи?
*
Никога (1т.)
Рядко (2т.)
Понякога (3т.)
Често (4т.)
Много често (5т.)
13. През последните 6 месеца чувствате ли сте се спокоен/йна и уравновесен/а?
*
През цялото време (1т.)
През по-голямата част от времето (2т.)
Често (3т.)
Понякога (4т.)
Не (5т.)
14. Състоянието на гърба Ви оказва ли влияние на взаимоотношения Ви с останалите хора?
*
Не оказва (1т.)
Много малко оказва (2т.)
Слабо (3т.)
Умерено (4т.)
Доста (5т.)
15. Изпитвате ли Вашето семейство финансови затруднения заради състоянието на гърба Ви?
*
Доста сериозни затруднения (1т.)
Умерени затруднения (2т.)
Слаби затруднения (3т.)
Много слаби затруднения (4т.)
Никакви (5т.)
16. През последните 6 месеца чувствали ли сте се обезсърчен/а или тъжен/а?
*
Никога (1т.)
Рядко (2т.)
Понякога (3т.)
Често (4т.)
Много често (5т.)
17. През последните 3 месеца ползвали ли сте болнични, за да отсъствате от училище (работа) заради болки в гърба?
*
Не - 0 дни (1т.)
1 ден (2т.)
2 дни (3т.)
3 дни (4т.)
4 и повече дни (5т.)
18. Състоянието на гърба Ви ограничава ли Ви да излизате и да се забавлявате с приятели или със семейството си?
*
Никога (1т.)
Рядко (2т.)
Понякога (3т.)
Често (4т.)
Много често (5т.)
19. Смятате ли се за привлекателни, по начина по който изглежда гърбът Ви сега?
*
Да, много привлекателен/а съм (1т.)
Да, до известна степен (2т.)
Не се чувствам нито привлекателен/а, нито непривлекателен/а (3т.)
Не, не много (4т.)
Изобщо не се чувствам привлекателен/а (5т.)
20. Чувствате ли се щастлив/а през последните 6 месеца?
*
Не (1т.)
Понякога (2т.)
Често (3т.)
През по-голямата част от времето (4т.)
През цялото време (5т.)
21. Доволен/а ли сте от грижите и резултатите, които полагате за гърба си?
*
Много съм доволен/а (1т.)
Доволен/а съм (2т.)
Нито доволен/а, нито недоволен/а (3т.)
Не съм доволен/а (4т.)
Разочарован/а съм (5т.)
22. Бихте ли полагали същите грижи за гърба си, ако имахте същите оплаквания?
*
Определено да (1т.)
Може би да (2т.)
Не съм сигурен/а (3т.)
Може би не (4т.)
Определено не (5т.)
А. Понастоящем Вие сте (можете да посочите няколко опции):
*
Ученик / Студент;
Работещ със стаж до 5 години включително;
Работещ със стаж 5-15 години включително;
Работещ със стаж 16-31 години включително;
Работещ със стаж 31+ години;
Не работещ / Домакин(я) / Безработен;
Пенсионер.
Required
Б.
Вие сте:
*
Жена
Мъж
В.
Вашата възраст е:
*
Your answer
Г.
Моля, напишете теглото Ви в kg и след това Вашият ръст в cm. Пример: 65 / 160
*
Your answer
Благодарим Ви за участието в проекта! Резултатите от проучването, след приключването му ще бъдат публикувани на сайта на проекта:
http://isr.tu-varna.bg/ergo/index.php
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms