地域密着防災体験セミナー 参加フォーム

近年、豪雨・地震災害が多く発生している現状があります。
本事業は有事の際を想定した経験と自分の大切な家族・パートナーを守るための心得を得て頂くことが出来る事業となっております。ぜひご家族やパートナーの方と一緒に万障お繰り合わせの上、ご参加ください。
(お子様をお連れの場合は小学生以上を対象とさせて頂いております。)

参加に際しまして、恐れ入りますが以下の必要事項及びアンケートへ入力をご協力をお願い致します。

※ご入力頂いた個人情報を第3者へ開示することは致しません。また、ご回答頂いた個人情報及び本アンケートの回答内容に関しましては、伊那青年会議所での事業目的以外には使用致しません。
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代表者のお名前(フルネーム) *
代表者 満年齢 *
ご連絡先(連絡の取れる電話番号) *
参加予定の人数(代表者含む大人) *
参加予定の人数(小学生~大学生) *
現在のご住所(下記以外の地域にお住まいの方は恐れ入りますが今回は参加できません。) *
【確認】開催2週間前までに県外への移動予定がある。 *
【確認】上記で「はい」と回答頂いた方は、実施までにお手持ちの携帯電話にcocoaのインストールをお願い致します。 *
cocoaインストール手順
下記URLよりご確認下さい。
厚生労働省 新型コロナウイルス接触確認アプリ(cocoa)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/cocoa_00138.html
【確認】12歳以上の参加者について、新型コロナウィルス感染症のワクチン接種状況を参考までに教えて下さい。 *
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