Declaración Jurada Clientes Protocolo Nro. 86 - COE
Hola! te pedimos completes el siguiente formulario que nos va a ayudar a seguirnos cuidando entre todos!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre y Apellido *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
DNI *
Domicilio *
Día que asiste *
MM
/
DD
/
YYYY
Hora que asiste *
Time
:
Marque la opción correcta
Si
No
¿Ha desarrollado en los últimos 5 días episodios febriles con temperatura mayor a los 37,5°?
¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID-19?
¿En los últimos 14 días, ha permanecido o visitado alguno de los hospitales COVID-19 en el ámbito de la República Argentina?
¿Ha estado expuesto a grupos humanos numerosos desconocidos sin respetar la distancia social establecida?
¿Permaneció en lugares cerrados con grupos humanos numerosos por más de 30 minutos seguidos, respetando la distancia social?
¿En el día de la fecha, ha utilizado transporte público?
¿Ha regresado de viaje de exterior en los últimos 14 días? En caso afirmativo aclare donde
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms