問診フォーム　セカンドオピニオン外来
このたびは、みき動物病院、セカンドオピニオン外来にご関心をお持ちいただきありがとうございます。
ご来院いただく前に、以下の問診フォームへの入力をお願いしております。

・混雑による待ち時間を緩和するため
・診察準備をスムーズに行うため

通常診療を行いながら折り返しのご連絡を行いますので、お返事に時間がかかる場合がございます。
症状の緊急性が高いと判断される場合は、こちらからの折り返しを待たずに診療時間内に直接病院へお越しください。

お手数をおかけしますが、ご協力のほど、よろしくお願いいたします。

みき動物病院　院長　高橋 美樹
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飼い主様のお名前（フルネーム) *
ペットのお名前 *
病院からの連絡手段は電話となります。よろしいですか？ *
例）来院日時調整等で、連絡手段が必須となります。
Required
電話番号と連絡可能な時間帯 *
例）連絡がつく時間帯も、電話番号の後ろに必ず入力してください。例　090-0000-0000 平日午後5時頃　
メールアドレス *
電話連絡ができない場合に連絡させていただきます。必須でお願いします。
今現在の症状を教えてください。 *
例）食欲不振　元気がない　咳をする　後ろ足が立たない　前足をあげている　など
それはいつから始まりましたか？ *
現在飲んでいる薬はありますか？ *
飲んでいる場合は名前は分かりますか？　分からない場合は薬を直接お持ちください。
その症状について、獣医師による診断名は出ていますか？ *
診断名が出ている場合は、その診断名を教えてください。
元の病院から診断に関する資料をいただいていますか？ *
資料をお持ちの場合は、来院時に直接お持ちください。
現在、飼い主様が疑問に思っていること、不安に思っていることなどがありましたら、コメントをください。
セカンドオピニオン外来の診療時間は15時〜16時頃となります。すぐに折り返しの連絡ができない場合がありますので、お問い合わせ日から必ず2〜3日以上の期間を空けて来院希望日時を入力してください。症状の緊急性が高いと判断される場合は、折り返しの連絡を待たずに診療時間内で直接病院にお越しください。
希望日時の入力に際して、以下の事項を予めご理解いただいた上で、ご入力ください。
・希望日時が入力の段階で確定する訳ではありません。
・ご希望の日時に沿えない場合があります。　
・ご予約ではありませんので、ご来院後にお待ちいただきます。
詳細は折り返し病院からの連絡で確認してください。

来院希望日時　第1希望日 *
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来院希望日時　第2希望日 *
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来院希望日時　第3希望日 *
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その他、ご質問・ご要望について
貴重な時間を割いて、セカンドオピニオン外来にお越しいただきますので、、ご質問などございましたら、前もってお寄せください。できる限りの対応をさせていただきます。
以上となります。ありがとうございました。
下部の「送信」ボタンをクリックしてご登録を完了させてください。
ご登録内容を確認後、担当者より指定の連絡先に連絡いたします。
申し訳ありませんが、今しばらくお待ちください。

なお、1週間お待ちいただいても連絡がない場合は、大変ご面倒をおかけしますが、当院担当者までメールもしくはお電話でご連絡ください。

みき動物病院　院長  高橋 美樹
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