SOS...---ДЦП
В рамках реализации проекта "SOS...---ДЦП" (Система оказания стоматологической помощи при ДЦП) при поддержке Фонда Президентских Грантов проводится набор пациентов (детей) для оказания бесплатной стоматологической помощи детям с детским церебральным параличом.

Лечение будет проводиться в стоматологических поликлиниках города Волгограда под кураторством члена ВРАС, заведующего кафедрой стоматологии ИНМФО ВолгГМУ, д.м.н. Македоновой Ю.А. и президента ВРАС, к.м.н. Гаценко С.М.

Всем желающим получить бесплатную стоматологическую помощь необходимо заполнить анкету.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Фамилия Имя Отчество (родителя/законного представителя) *
2. ФИО ребенка *
3. Дата рождения ребенка *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Контактные данные родителя (телефон) *
5. Адрес проживания с указанием района *
6. Перенесенные и сопутствующие заболевания ребенка *
7. Аллергические заболевания у ребенка (указать при наличии) *
8. Какая форма ДЦП у Вашего ребенка? *
9. Дата последнего визита ребенка к врачу-стоматологу (месяц, год). Какое проводилось лечение (лечение/удаление/проведение профессиональной гигиены полости рта/проведение профессионального осмотра)? *
10. Лечение зубов под общим наркозом *
11. Проводили ли Вашему ребенку ботулинотерапию за последние 6 месяцев? *
12. Как Вы самостоятельно оцениваете уровень гигиены полости рта у Вашего ребенка *
13. Имеется ли у ребенка гипертонус жевательной мускулатуры (стискивание, скрежетание зубами)? *
14. Желаете ли Вы, чтобы врач-стоматолог провел профессиональный стоматологический осмотр Вашего ребенка на дому с целью диагностики выявления стоматологического заболевания на ранних стадиях развития? *
15. Иная информация, которую бы Вы хотели указать *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms