JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENGADUAN
Formulir ini digunakan untuk anda yang ingin mengkoreksi kami, baik pelayanan yang kami berikan maupun fasilitas lain yang ada di Puskesmas Karangketug
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nama Anda
*
Your answer
Jenis Kelamin Anda
*
Perempuan
Laki-Laki
Alamat Anda
*
Your answer
No. Telepon Anda
*
Your answer
Jenis Pengaduan Anda
*
Kritik
Saran
Apresiasi
Required
Jenis Pelayanan yang dituju
*
Pendaftaran/Loket
Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
Ruang Pelayanan Lansia
Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut
Ruang Laboratorium
Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Ruang Pelayanan MTBS
Ruang Pelayanan Farmasi
Ruang Pelayanan Kegawatdaruratan
Ruang Pelayanan Vaksinasi
Ruang Pelayanan Persalinan
Ruang Konseling Gizi
Ruang Klinik Sanitasi
Ruang Promosi Kesehatan
Ruang Pasca Persalinan
Lain-Lain (Ruang Tunggu)
Isi Kritik, Saran atau Apresiasi Anda
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
