Ankieta

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ankieta

Zapraszamy do wypełnienia poniższej ankiety przeprowadzanej w ramach badania pt. Wpływ wskaźnika masy ciała na postrzeganie wielkości porcji posiłków, przeprowadzanego w Klinice Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w UCK WUM w Warszawie pod kierownictwem prof. dr hab. n. med. Leszka Czupryniaka.

Celem badania jest określenie wpływu BMI na wielkość spożywanych porcji. Ankieta jest anonimowa. Prosimy o zaznaczenie szczerych odpowiedzi. Udział w ankiecie jest równoznaczny ze zgodą na przetwarzanie zanonimizowanych danych w celach związanych z ww. badaniem naukowym.

W ankiecie zobaczy Pani/Pan 25 różnych posiłków. Ocena każdego z nich zajmuje maksymalnie 30 sekund. Prosimy o ocenienie każdej z potraw.

Inicjały (pierwsza litera imienia i nazwiska)
*

Masa ciała (w kg) *

Wzrost (w cm) *

Jaki tryb życia prowadzisz (nie uwzględniaj dodatkowej, planowanej aktywności fizycznej)?

w pracy i w domu głównie siedzący tryb życia

w pracy większość dnia stoję/pracuję fizycznie, później siedzący tryb życia

w pracy większość dnia stoję/pracuję fizycznie, później dalej jestem aktywna/y (robię min. 7 tyś kroków)

w pracy głównie siedzę, ale później jestem aktywna/y (robię min. 7 tyś kroków)

Clear selection

Uprawiasz dodatkową, planowaną aktywność fizyczną (np. bieganie, siłownia, nordic-walking)?

nie

tak, 1-2 razy w tygodniu

tak, 3-4 razy w tygodniu

tak, 5-7 razy w tygodniu

Clear selection

Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

Wiek (lata) *

Wykształcenie *

podstawowe

gimnazjalne

średnie

zasadnicze zawodowe

wyższe

Kierunek wykształcenia: *

nauki medyczne

nauki ścisłe

elektronika, informatyka

nauki ekonomiczne

nauki humanistyczne

nauki rolnicze

nauki artystyczne

sport

inne

Required

Czy chorujesz na cukrzycę? *

nie

mam stan przedcukrzycowy

tak, mam cukrzycę typu 1

tak, mam cukrzycę typu 2

tak, mam cukrzycę typu 3 (typu innego, np. cukrzyca po usunięciu trzustki, cukrzyca po ostrym zapaleniu trzustki))

Jeśli chorujesz na cukrzycę, w którym roku ją zdiagnozowano?

Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?

nie

tak, jestem w I trymestrze ciąży

tak, jestem w II trymestrze ciąży

tak, jestem w III trymestrze ciąży

karmię piersią

Clear selection

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms