崇右影藝科技大學因應新冠肺炎疫赴日韓情調查表
👉因新型冠狀病毒肺炎疫情(新冠肺炎)防疫措施,學校為防疫把關需全面性調查,進行近日赴日本、韓國旅遊史調查,
煩請協助詳細、確實填寫。請全校教師、職員工、學生務必據實填報下列資料,感謝您~
👉以下蒐集之個人資料僅提供本組、導師、人事等校內相關單位及政府衛生單位防疫使用。
👉依中央流行疾情指揮中心(具感染風險民眾追蹤管理機制),如有出自2月25日起經韓國入境者,一律居家檢疫14天。感謝配合。
👉如有隱匿病情導致疫情擴散,個人恐遭相關法律追究,煩請務必據實填報。

讓我們一起有效防疫,維護全體親師生的健康安全!!若填表後有資訊更新,請務必至本google表單更新資料。



本校必嚴守填報資料之機密性,感謝您的配合。
                                                                                                                                  防疫小組  敬上
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姓名 *
性別 *
學號/職工代號 *
系別/處室 *
班級代號(學生填)
連絡電話
開學期間,您是否到日本、韓國地區旅遊?(可複選) *
Required
如需自主健康管理或居家檢疫,請問地址為何?
2月25日以後,是否有與從以下地區回來的親友團聚? *
Required
您現在健康狀況(可複選) *
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