日本旅行医学会入会申込書<個人会員>
◆ 年会費のお振込み確認後に会員登録をします。
 お振込みの際には、必ず「お名前+ネンカイヒ」とご入力ください。
  【年会費振込先】医師:12,000円 医師以外:10,000円
    銀行名:三菱UFJ銀行 新宿中央支店 普通4905050
    口座名:一般社団法人 日本旅行医学会 「シャ)ニホンリヨコウイガクカイ」
◆ 当学会の会期は、4月1日~翌年3月末となっています。
◆ 次年度からの年会費は、会員マイページからの納入または口座振替となります。
◆ 入会申込書の有効期限は申込日より3か月間です。有効期限が過ぎた場合、削除いたします。
◆学会からの連絡はメールにて行います。
*メールアドレスの記載を誤りますと、送信確認メールが受け取れません*
*必ず、送信前によくご確認ください*

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
フリガナ *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
電話番号
*日中に連絡のつく番号
*
登録メールアドレス *
資料送付先 *
職業(複数回答可 *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy