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新型コロナウイルス感染症濃厚接触者報告（医学部等学生用）
新型コロナウイルス感染症の濃厚接触者となった場合、情報の入力をお願いいたします。
なお、入力いただいた情報は、感染状況を確実に把握するとともに、本学における感染拡大防止等に活用する目的に限り取り扱います。
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氏名
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氏と名の間は１文字スペースを空けて記入してください。
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氏と名の間は１文字スペースを空けて記入してください。
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年齢
*
数字（半角）で記入してください。（例：20）「歳・才」の記入は不要です。
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性別
*
男
女
所属
*
医学科
生命科学科
保健学科（看護学専攻）
保健学科（検査技術科学専攻）
大学院医学系研究科（医学専攻）
大学院医学系研究科（医科学専攻）
大学院医学系研究科（臨床心理学専攻）
学年
*
１年
２年
３年
４年
５年
６年
学生番号
*
半角の英数字で記入してください。
Your answer
連絡先（携帯電話番号）
*
-（ハイフン）なしで入力
Your answer
濃厚接触者となった理由、きっかけ
*
※陽性者（本学関係者）と接触があったため
陽性者（本学関係者以外）と接触があったため
同居の家族が陽性となったため
Other:
※陽性者（本学関係者）情報
前の質問で接触のあった陽性者が本学関係者の場合は、氏名・所属・学年・学生番号など分かる範囲で記入してください。
（例：鳥大 花子・医学部●●系学科3
年・B20M1234B，鳥取 太郎・医学部●●系学科・助教）
Your answer
陽性者の陽性判明日
*
MM
/
DD
/
YYYY
陽性者との最終接触日
*
MM
/
DD
/
YYYY
あなたの本学への最終入構日
*
MM
/
DD
/
YYYY
陽性者と接触後の大学関係活動状況
*
陽性者と接触後に
大学関係者と、食事をしたりマスクを外したり長時間対面で接触した場面がありましたか
はい
いいえ
マスク無し等での大学関係活動詳細状況
前の質問で「はい」と答えた場合は日付と活動名とあなたが接触した本学関係者を教えてください。
※ 接触者に対して、自分の結果が判明するまでは、マスクを外した接触、特に複数名での飲食は行わないよう、必ず伝えてください。
Your answer
PCR検査日・陰性結果判明日
既にPCR検査を受けて陰性が確認されている場合は、検査日・陰性結果判明日を教えてください。こちらで報告していただければ陰性確認連絡フォームへの入力は不要です。ただし、陰性であっても実習中の場合は待機継続となる場合がありますので、本学の指示に従ってください。なお、今回陰性であっても潜伏期の可能性があります。引き続き７日間は経過観察に努め、マスクを外した接触、特に複数名での飲食は控えてください。また、体調不良の兆候が見られる場合、あらためて検査をしてください。
Your answer
検査実施医療機関
既にPCR検査等を受けて陰性が確認されている場合は、検査実施医療機関を教えてください。
鳥取大学医学部附属病院
株式会社R0（山陰各地の無料PCR検査会場）
Other:
Clear selection
自宅待機期間満了予定日
保健所、医師等から指示された自宅待機期間満了予定日を入力してください。ただし、実習中の学生は別に病院が定める自宅待機期間がありますので、そちらの指示に従ってください。
MM
/
DD
/
YYYY
現在（報告時）の症状
*
該当する項目にチェックを入れてください（複数選択可）
発熱（37.5℃以上）
微熱（37.0～37.5℃）
咽頭痛・咳・痰
倦怠感
頭痛
下痢・腹痛
無症状
Other:
Required
学生から学務課への連絡・質問事項
学生から学務課へ連絡や質問しておきたいことがあれば、こちらでお伝えください。
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