粵語學童視聽言語處理研究信息表

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粵語學童視聽言語處理研究信息表

請問閣下的姓氏是

請問閣下的稱謂是

Ms.

Mr.

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請問閣下的聯絡電話是

請問閣下的Email是

請問學童的姓名是

學童的性別是

女

男

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學童的生日是

YYYY

學童的出生地是（如：廣東省深圳市）

學童的母語是廣東話嗎？

是

否（請在下方指明。如：客家話）

Other:

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學童是否有一年以上離港經歷？如有，請指明地點，歲數及時長。

（如：有，廣東省江門市，0歲，3年）

學童是否有被診斷為自閉症譜係障礙（ASD）？

是

否

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學童是否有被診斷為以下障礙？

過度活躍（ADHD）

智力障礙

聽力障礙

視力障礙

未被診斷出有特殊障礙

其他診斷經歷（請在下方指明。如：輕度焦慮。）

Other:

學童是否有近視？如有，請指明度數。（如：有，200度）

學童是否有散光？如有，請指明度數。（如：有，50度）

學童是否有其他視力障礙？如有，請指明。（如：有，色弱。）

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