元気チェック票
とやまし元気づくりプロジェクト
元気プログラムに参加いただく方に向けた事前アンケートです。
この企画に関わりを持った方、全員にお聞きしています。

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とやまし元気づくりプロジェクトに登録されたお名前をご記入ください。
元気プログラムとの関わり方 *
どの立場でこの活動と関わりますか。一番近いものをお選びください。（初回参加の現状）
年代をお聞かせください *
性別 *
令和元年度とやまし元気づくりプロジェクトへの参加 *
令和２年度参加予定プログラム *
Required
元気力チェック票
質問は20項目あります。難しく考えず、直感で入力してください。
１）生きがい力 *
やりがいや充実感を感じる活動や趣味はありますか。
ない
ある
２）生きがい力 *
あなたが目指す目標や生活を実現するために、時間やエネルギーを費やすことができていますか。
ない
ある
３）生きがい力 *
自分のしたことで人に喜んでもらえると感じることがありますか。
ない
ある
４）社会とのつながり *
地域社会とつながりを感じますか。
ない
ある
５）地域保健機能 *
参加してみたい（参加している）活動が地域にありますか。
ない
ある
６）人間関係力 *
自分自身のことについて話せる人や場がありますか。
ない
ある
７）人間関係力 *
自分の喜怒哀楽を分かち合える人間関係がありますか。
ない
ある
８）人間関係力 *
いざという時に、頼れる人がいますか。
ない
ある
９）家族機能 *
家庭内で、コミュニケーションが十分とれていると感じますか。
ない
ある
１０）他者とのつながり *
周りの人に認められていると感じますか。
ない
ある
１１）健康状態 *
あなたは現在、健康だと思いますか。
ない
ある
１２）健康管理力 *
自分の年齢や体調に合った生活を心がけていますか。
ない
ある
１３）健康管理力 *
活動時間（仕事等）と休養のバランスを心がけていますか。
ない
ある
１４）健康管理力 *
自分が病気の時、健康のために生活習慣を見直そうと思いますか。
ない
ある
１５）健康管理力 *
自分が病気をしたときに、相談できる専門家（医師等）がいますか。
ない
ある
１６）抗ストレス力 *
疲れやストレスがたまった時の解消法はありますか。
ない
ある
１７）抗ストレス力 *
心身ともにゆったりと安らげる場がありますか。
ない
ある
１８）主観的幸福感 *
あなたは現在、どの程度幸せだと感じていますか。
ない
ある
１９）抗ストレス力 *
困難（病気、失敗等）にぶつかっても、前向きな考えができますか。
ない
ある
２０）自己実現 *
あなたが目指す目標や生活を、実現することができていますか。
ない
ある
ご意見あればお聞かせください。
こちらは必須ではありません
ご回答ありがとうございました
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