ลงทะเบียนฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ ประจำปี 2565 สำหรับผู้ประกันตนโรงพยาบาลหัวเฉียว ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไปเท่านั้น โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ (ระยะห่างจากวัคซีนป้องกันโควิด-19 อย่างน้อย 2 สัปดาห์)
กรุณามาให้ตรงวันและเวลาที่ท่านเลือกเพื่อไม่ต้องรอคิวนาน เมื่อท่านลงทะเบียนแล้ว โรงพยาบาลฯ จะไม่มีการส่ง SMS ยืนยัน ทุกท่านที่ลงทะเบียนสำเร็จจะได้รับวัคซีนทุกท่าน หากท่านต้องการเลื่อนวันนัดฉีดวัคซีนให้ลงทะเบียนใหม่ โดยไม่ต้องโทรมาที่โรงพยาบาล

**หากประวัติการฉีดวัคซีนของท่านไม่ตรงตามเกณฑ์ที่กำหนด โรงพยาบาลหัวเฉียว ขอสงวนสิทธิ์ในการปฏิเสธการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ กรุณานำบัตรประชาชนตัวจริงของท่านมาแสดงในวันที่ฉีดวัคซีน ณ ชั้น 2 อาคาร 2 (วันละ 100 คน)


กรุณากรอกข้อมูลของผู้เข้ารับวัคซีนให้ครบถ้วน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
คำนำหน้าชื่อ   *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขประจำตัวประชาชน / Passport No. *
วัน / เดือน / ปี เกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
โปรดระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือ 10 หลัก
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy