Room5656 第21期 定期レッスンコース生募集
以下のフォームに必要事項を記入いただき「送信」ボタンを押し、お申し込みください。

【お申し込みの流れ】
当フォームより申込み → 当選者のみに当選メール送信 →レッスン料お振込み → 当選確定、申込受付完了

お申込みは、2023年12月17日（日）20時～12月18日（月）23時までです。
２日間の短期間募集になります。お申込み期間にご注意下さい。

当選者の方のみに、2023年12月26日（火）23時59分までに当選メールを送信いたします。
＊時間前、時間後の申込みは受付できません

当選落選への質問には一切お答えできませんのでご了承下さい。


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Email *
メールアドレス確認 *
お間違えのないようにご記入下さい。＊携帯電話のメールアドレスはご遠慮下さい。携帯電話のメールアドレスは過去に届かないことも多くあり抽選から外させていただいております。
第一希望コース *
第二希望コース *
ダブル希望コース（ダブルでお申込される方は、もう一方の受講コースをこちらにチェックを入れて下さい。）★ダブル受講する方に、Room5656オリジナルエコバックをプレゼントいたします。★
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熊野古道TOコース（対面＆オンライン）中級（ 日曜日午後）のご応募が大幅に人数が多い場合は、土曜日コースも開設いたします。熊野古道TOコース参加希望で、土曜日に参加可能な方はこちらにチェックを入れてください。
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お名前 *
例：語呂 花子
おなまえ *
例：ごろ はなこ
NAME *
例：HANAKO  GORO、ごろはなこ　＊各コース終了時にお渡しする修了証（DIPLOMA）に記載するお名前になります。 
〒（郵便番号） *
例：1115656＊ハイフンなし半角
住所 *
例：東京都世田谷区〇〇4-43 ごろごろマンション506
電話番号 *
例：090-0000-0000
年齢（半角） *
性別 *
お持ちになるカメラとレンズ名 *
例：SONY α7Ⅲ、50mmF1.4、OLYMPUS PEN-F など
5656ⅠPEANUTSuuコースのレッスンで撮影：photo by 山本まりこ
カメラ歴 *
Required
山本のレッスン、トークショーを受けたことの有無 *
複数の場合は複数にチェックして下さい。
Required
質問です。過去にRoom5656の定期レッスンを受講したことはありますか？受講したことのある方は期を選択下さい。 *
複数受講されたことがある方は全てお選び下さい。
Required
写真家山本まりこをどこで知りましたか？ *
Required
第４回 「遠足の日」3/24（日）は、選べる遠足です。「午前から：10:00-17:00（二宮撮影会）＊参加料別途」または、「午後：16:00-18:00（オンライン）」。どちらかのご参加で出席となります。両方参加はできません。どちらを受講されますか？ *
何カレーがお好きですか？下記の中で、あなたの一番好きなカレーを教えてください♪ *
5656ⅠPEANUTSuuコースのレッスンで撮影：photo by 山本まりこ
5656コースのレッスンで撮影：photo by 山本まりこ
質問です。Instagramのアカウントをお持ちですか？ *
Instagramリンク先
Instagramのお名前、リンク先をご記載下さい
質問です。facebookのアカウントはお持ちですか？ *
facebookリンク先
facebookのお名前、リンク先をご記載下さい
第21期定期レッスン募集の注意事項をご確認下さい。お一読いただき、全てにご同意の上、チェックボックスにチェック下さい。 *
レッスンのお知らせをLINEにてお届けいたします。レッスンにご参加の際は、必ず、LINEのご登録をお願いいたします。 *
photo by 山本まりこ
PSCコースのレッスンで撮影：photo by 山本まりこ
備考
何かあればこちらにご記載下さい。ダブル受講、熊野古道TOコース土曜日受講OK、などもこちらに一言コメント下さい。代表山本、講師へのメッセージも大歓迎です♪（300文字以内で記載ください）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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