JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Covid-19防疫調查表(含健康旅遊史)
活動名稱：2021國中雙外語冬令營嘉年華
活動時間：110/1/22至1/26
鑒於新型冠狀病毒感染引發之肺炎疫情擴大，為避免社區傳播及疫情蔓延情形，校方為維護校園之健康與安全，針對校園活動一切從嚴審查。由於活動場地為校園，相關試務皆涉及師生安危，我們需更加嚴格審視活動進行及評估所有風險。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
報名班別
*
國中雙外語冬令營(1/22-1/26)
新媒體創意實踐營(1/27-29)
高中職雙外語冬令營(2/1-2/5)
姓名
*
Your answer
電話
*
Your answer
最近一個月是否出現右述症狀
*
否
發燒(≧38℃)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難)
流鼻水
肌肉酸痛
關節酸痛
Other:
最近一個月是否有出國旅遊/接觸史(含轉機)
*
是
否
您身體是否有這些症狀
*
是，有慢性肺病
是，重大疾病
否
您或您同住家屬、親友是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）病患有接觸？
*
是
否
依照衛生福利部疾病管制署於2020年1月26日最新公布的「自感染區入境者居家檢疫通知書」中載明，若於14天內曾有感染區旅遊史，需進行居家檢疫，並遵守以下規定：留在家中（或住宿地點）不外出，亦不得出境或出國。若違反居家檢疫規定逕自外出者，將依《傳染病防治法》第58條及69條處新臺幣1萬至15萬元罰鍰。
*
我已詳閱並如實填寫上述「Covid-19防疫調查表」。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
