Inschrijvingsformulier KLJ Hakendover
Werkjaar 2022-2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam (lid) *
Naam (lid) *
Geslacht
Clear selection
Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) *
Straat + huisnummer *
Postcode + gemeente *
Naam ouder 1 *
E-mail ouder 1 *
GSM-nummer ouder 1 *
Naam ouder 2
E-mail ouder 2
GSM-nummer ouder 2
E-mail lid (+12)
GSM-nummer lid (+12)
Te betalen bedrag *
Betaald? *
PRIVACYVERKLARING
In de context van de activiteiten van KLJ Hakendover worden er soms (groeps)foto’s of filmbeelden genomen van leden. Deze foto’s/films worden gebruikt op de eigen sociale mediakanalen en eventueel op die van KLJ nationaal, om ervoor te zorgen dat ouders en kinderen een herinnering kunnen bewaren aan de beleving op de KLJ.
Ik geef de toestemming aan KLJ Hakendover om (groeps)foto’s/films waarop ikzelf of mijn zoon/dochter voorkomt te publiceren voor de hierboven vermelde doeleinden. *
MEDISCHE GEGEVENS
Naam huisarts
Telefoon huisarts
Bloedgroep
Allergieën
Specifiek dieet
Mag de leiding in geval van problemen de huisarts raadplegen? *
Kan uw kind zwemmen? *
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Zo ja, welk jaar? *
Medicatie in te nemen tijdens activiteiten/weekends/kampen (naam medicatie, tijdstip en hoeveelheid vermelden)
Lichamelijke letsels
Zijn er andere dingen in verband met de gezondheid die belangrijk zijn om te weten?
Als leiding mogen we zelf geen medische handelingen uitvoeren, behalve als dit onder EHBO valt. Dat wil zeggen dat we geen medicatie (koortswerend, pijnstillend ..) mogen toedienen zonder schriftelijke toestemming van een ouder of voogd. Geeft u toestemming aan de leiding om in dringende gevallen een, via apotheek vrij te verkrijgen, dosis pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen aan uw kind? *
Ik verklaar hierbij dat dit formulier eerlijk is ingevuld en goedgekeurd door ouder of voogd *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy