JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
प्लाझ्मा दाता माहिती (Plasma Donor Registration Form)
A plasma donor can save 2 lives.
प्लाझ्मा दाता माहिती (Plasma Donor Registration Form).
राष्ट्रीय स्वयंसेवक संघ, दादर नगर
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
मी हा फॉर्म प्लाझ्मा देण्याकरिता स्वेच्छेने भरत आहे I am voluntarily filling this form for plasma donation
*
Tick Here
Required
आपले संपूर्ण नाव Full Name
*
Your answer
लिंग Gender
*
Male
Female
Other
जन्मतारीख Date of Birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
रक्त गट Blood Group
Choose
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
मुंबईतील आपले ठिकाण . Your location in Mumbai
*
Your answer
आपली पहिली कोरोना चाचणी पॉझीटीव आल्याचा दिनांक. First CoVid-19 positive test Date
*
MM
/
DD
/
YYYY
बरे झाल्याची तारीख Date of recovery
MM
/
DD
/
YYYY
आपणास ब्लड प्रेशर चा आजार आहे का? Do you have blood pressure?
*
होय Yes
नाही No
आपणास मधुमेह (डायबेटीस) आहे का? Are you Diabetic?
*
होय Yes
नाही No
आपणास कोरोना आजार काळात रुग्णालयात भरती केले होते का? Were you hospitalized during Covid positive period?
*
होय Yes
नाही No
मोबाईल Mobile No.
*
Your answer
माहिती भरणाऱ्या व्यक्तीचे नाव व फोन नंबर name & number of person who filled information
Your answer
काही पूरक माहिती द्यावे असे वाटल्यास येथे नोंद करावी Please provide extra information, if any.
Your answer
I agree for being contacted for plasma donation / मला प्लाझ्मा दानाकरिता संपर्क करण्यास माझी हरकत नाही.
*
Tick Here
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms