प्लाझ्मा दाता माहिती (Plasma Donor Registration Form)
A plasma donor can save 2 lives.
प्लाझ्मा दाता माहिती (Plasma Donor Registration Form).
राष्ट्रीय स्वयंसेवक संघ, दादर नगर
Sign in to Google to save your progress. Learn more
मी हा फॉर्म प्लाझ्मा देण्याकरिता स्वेच्छेने भरत आहे  I am voluntarily filling this form for plasma donation *
Required
आपले संपूर्ण नाव Full Name *
लिंग Gender *
जन्मतारीख  Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
रक्त गट Blood Group
मुंबईतील आपले ठिकाण . Your location in Mumbai *
आपली पहिली कोरोना चाचणी पॉझीटीव आल्याचा दिनांक. First CoVid-19 positive test Date *
MM
/
DD
/
YYYY
बरे झाल्याची तारीख  Date of recovery
MM
/
DD
/
YYYY
आपणास ब्लड प्रेशर चा आजार आहे का? Do you have blood pressure? *
आपणास मधुमेह (डायबेटीस) आहे का? Are you Diabetic? *
आपणास कोरोना आजार काळात रुग्णालयात भरती केले होते का? Were you hospitalized during Covid positive period? *
मोबाईल Mobile No. *
माहिती भरणाऱ्या व्यक्तीचे नाव व फोन नंबर name & number of person who filled information
काही पूरक माहिती द्यावे असे वाटल्यास येथे नोंद करावी Please provide extra information, if any.
I agree for being contacted for plasma donation / मला प्लाझ्मा दानाकरिता संपर्क करण्यास माझी हरकत नाही. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy