Formulario del Departamento de Salud del Condado de Anne Arundel de Interés de Realizar una Clínica de Vacunación en la Comunidad
Gracias por su interés en asociarse con el Departamento de Salud del Condado de Anne Arundel para llevar a cabo una clínica de vacunación COVID-19 en la comunidad.

Por favor complete la información a continuación y un empleado del equipo de vacunas se comunicará con usted para hablar sobre su clínica de vacunación.

*Se requiere
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Correo Electrónico del lugar *
Nombre de la agencia / lugar *
Dirección del lugar de la vacunación *
Nombre de la persona de contacto *
Número de teléfono de la persona de contacto *
Dirección de correo electrónico de la persona de contacto (si es diferente al anterior)
¿Junto  con su clínica de vacunación se realizará otro evento como entrega de alimentos, un evento comunitario, etc.? Si es así, ¿qué evento es y cuántas personas calcula que asistirán?
¿Cuándo estaría disponible para realisar la clínica de vacunación? *
Required
¿Cuáles son los principales datos demográficos de la población vacunada/atendida por su organización? *
Required
¿Su espacio/lugar tiene disponibilidad de estacionamiento? *
¿Su espacio/lugar tiene acceso para sillas de ruedas? *
¿Tiene dos salidas? *
¿Es su espacio/lugar lo suficientemente grande para que 25 personas puedan estar socialmente distanciados? *
¿Tienen de 6 a 10 voluntarios disponibles para ayudar el día del evento? *
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