Aanmeldformulier privé ceremonie

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Wat goed dat je interesse hebt in een privéceremonie. Voordat we een afspraak kunnen inplannen, heb ik eerst wat achtergrond info van je nodig om te kunnen bepalen of je veilig kunt deelnemen aan een ceremonie.

Vul dit formulier in en ik neem z.s.m. contact met je op!

Wil je liever eerst wat informatie zonder dit formulier in te vullen? Je kunt dan een email sturen naar info@bloombreathwork.nl. Contact per Whatsapp kan ook via 0647010202.

Let op: mijn emails kunnen in je spam belanden, dus houd die ook even in de gaten wanneer je op een reactie wacht.

Tot binnenkort!

Liefs Esmee

Email *

Voor + achternaam *

Telefoonnummer *

Adres + Woonplaats *

Wat is jouw motivatie om deel te nemen aan een privé ceremonie? Als je wilt kun je hier iets delen over waar je nu staat op jouw levenspad en wat je hoopt uit de ceremonie te halen. *

Heb je ervaring met psychedelica? Zo ja, welke? *

Is er sprake van 1 (of meer) van onderstaande gevallen?

- Zwangerschap

- Hartklachten/ pacemaker

- Epilepsie

- Hoge bloeddruk

- psychose, schizofrenie

- Bipolaire stoornis

- Borderline

- Diabetes

Geen van bovenstaande is op mij van toepassing

Ja, 1 of meer van bovenstaande is op mij van toepassing

Gebruik jij momenteel 1 of meerdere van onderstaande medicatie:

- Anti-depressiva (SSRI)

- Gebruik van Anti-Biotica

- Medicatie met MAOI, Benzodiazepines, Tramadol en Lithium

- Medicatie voor AD(H)D

Nee, de hierboven genoemde medicatie gebruik ik niet.

Ja ik gebruik 1 of meerdere van bovenstaande medicatie.

Gebruik je andere medicatie dan genoemd in vorige vraag? Zorg dan dat je voor je aanmelding checkt bij apotheek/ behandelaar/ specialist of jouw medicatie veilig gecombineerd kan worden met psilocybine. Neem dit serieus! *

Nee ik gebruik geen medicatie

Ja, ik gebruik medicatie. Deze kan volgens mijn apotheek/ behandelaar/ specialist veilig worden gecombineerd met psilocybine

Wanneer er overige lichamelijk en/of psychische bijzonderheden zijn die belangrijk zouden kunnen zijn, vul dit dan hier in:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden. *

Ik heb deze gelezen en ga akkoord

Required

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms