Особиста картка курсанта

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вкажіть Вашу електронну адресу *

Прізвище, ім’я, по-батькові *

Ваш телефон *

Назва циклу *

Рік народження *

Назва Вузу і факультету, рік його закінчення *

Диплом (копія), серія, №, дата видачі *

Посада *

Місце роботи (заклад) *

Стаж роботи після закінчення інституту (років) *

Стаж роботи після закінчення інституту за фахом (років) *

Стаж роботи на останній посаді (років) *

Вчений ступінь *

Вчене звання *

Де, коли проходив(ла) спеціалізацію по ООЗ *

Де, коли останній раз проходив(ла) підвищення кваліфікації по ООЗ *

В якому році атестований(а) *

За яким фахом атестований(а) *

Атестаційна категорія *

Висловіть, будь ласка, свої побажання для кафедри щодо зацікавленості в нових циклах (вкажіть яких), організаційних технологіях, в тому числі дистанційних тощо, або будь-які інші побажання які на Вашу думку зроблять нашу співпрацю більш продуктивною. Заздалегідь щиро вдячні!

Я даю згоду на обробку моїх персональних даних (необхідно для формування реєстру слухачів та видачі сертифікату)
*

Так

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Дніпровський державний медичний університет. Report Abuse

Forms