令和4年12月21日（水曜）ひきこもり家族支援プログラム・オンラインセミナー参加申し込みフォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

お名前 *

ふりがな *

ご年齢 *

性別 *

男性

女性

Other:

ひきこもり状態にある方との続柄 *

（例）子がひきこもり状態にある場合：父親または母親など

ひきこもり状態にある方のご年齢 *

ひきこもり状態の期間 *

（例）〇歳から〇年〇ヵ月など

ひきこもりの対応で困っている・難しいこと
*

本セミナーに期待すること・学びたいこと
*

ZOOMの使用経験 *

ある

少しある

まったくない

Other:

ZOOMの使い方について説明が必要ですか？ *

必要

不要

Other:

当セミナーをどこで知りましたか？（複数選択可） *

九州大学ひきこもりラボのホームページ

九州大学ひきこもりラボのInstagram

九州大学ひきこもりラボのTwitter

九州大学ひきこもりラボのFacebook

学会・講演会・研修会など

Other:

Required

当セミナーに関するご意見やご質問などがございましたらご記入ください

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report