山岳新校「みちのり」2023年度秋期プログラム参加応募フォーム
山岳新校「みちのり」の2023年度秋期プログラム参加者を募集いたします。
ご応募される方は、以下の1~14の各項目にご回答の上、必ず最後に「送信」ボタンを押してください。(*がついた項目は必須です)

・応募締め切りは、2023年9月26日(火)23時です。
・対面プログラムにつきましては、定員(15名)を大幅に超えるご応募があった場合は、応募理由等をもとに選考いたします。選考結果は、9月28日(木)までに、ご記入のメールアドレス宛にご連絡いたします。
・応募フォームの最後に、対面プログラムでの新型コロナウイルス等感染防止対策に関するご同意・ご協力のお願いと、プログラムの様子の記録・広報物等への掲載に関するご同意・ご協力のお願いについて記載しています。必ず記載の内容をご確認の上、ご応募いただきますようお願いいたします。


Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.氏名
※フルネームをご記入ください。
*
2.年齢 *
3.職業等
※学生の方は「大学生」「専門学校生」などの区分をご記入ください。
4.性別
5.お住まいの地域
※お住まいの都道府県・市町村名をご記入ください。
*
6.対面プログラムにご参加いただいた場合の、奈良県五條市・東吉野村までの交通手段
Clear selection
7.連絡先(メールアドレス)
※連絡のつきやすいメールアドレスをご記入ください。
*
8.連絡先(電話番号)
※連絡のつきやすい電話番号をご記入ください。
*
9.応募理由(なぜ「みちのり」に関心をもったか、参加したいと思ったか、など)
※字数制限はありませんので、ご自由にご記入ください。
*
10.「みちのり」で学びたいこと、考えたいこと、やってみたいことなど
※字数制限はありませんので、ご自由にご記入ください。
*
11.参加を希望するプログラム(1)
(対面プログラムの部分参加も可能です。ただし、応募者が定員を超える場合は、全日程参加可能な方を優先して選考いたします。)
※「一部のプログラムに参加希望」と回答された方は、次の質問にもご回答ください。
*
12.参加を希望するプログラム(2)
※前の質問11で「一部のプログラムに参加希望」と回答された方のみ、あてはまるもの全てにチェックをお願いします。

13.新型コロナウイルス等感染防止対策ご協力のお願い

※ご応募の前に、必ず以下の内容をご確認ください。

・対面プログラムでは、高齢の方や持病のある方なども含め、参加者・地域の方々・スタッフが共に安心して施設を共同利用し、対話・交流を楽しめるよう、以下のとおり新型コロナウイルス等感染防止対策へのご協力をお願いする予定です。予め以下の内容をご了承の上、ご応募いただきますようお願いいたします。

※以下の内容にご同意・ご協力いただける方は、「同意・協力する」にチェックをお願いいたします。

〇プログラム参加中の感染対策(マスク着用・手指等の消毒・換気等)へのご協力

〇プログラム参加時の健康チェックへのご協力(開催時の感染状況によりましては、検温や簡易検査等を含めた健康チェックへのご協力をお願いする場合があります。予めご了承ください。)

※健康チェック時に限らず、風邪の症状(37℃以上の発熱、喉の痛み、咳、頭痛)、倦怠感、息苦しさ等の症状がある方は、直ちにお申し出ください。健康状態によっては、プログラム参加をご遠慮いただく場合がありますので、予めご了承ください。

※感染状況等により、プログラムの内容や実施形態を変更する場合がありますので、予めご了承ください。

*

14.プログラム実施の様子の記録および広報物・報告書等への掲載について

※ご応募の前に、必ず以下の内容をご確認ください。

 ・本プログラムの様子の一部は、写真・映像等として記録し、WEBサイト・広報物・報告書等(書籍含む)に掲載させていただく予定です。予めご了承の上、ご応募いただきますようお願いいたします。

・プログラム参加時に、関連する文書へのご署名をお願いする場合があります。

 ご同意・ご協力いただける方は、「同意・協力する」にチェックをお願いいたします。

*
項目は 以上です。最後に、必ず「送信」ボタンを押していただきますようお願いいたします。
ご応募ありがとうございました。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy