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令和6年度 個別 がん検診申し込みフォーム
フォーム申し込み後、案内文等を郵送しますので、医療機関へ予約してください。
【特定健診】は直接、町内委託医療機関へ電話申し込みとなります。
健診の金額をご覧になる場合は、下記の健診料金PDFをクリックしてください。（リンク先に移動します）
【健診料金 PDF】
下記の質問へ回答を入力、チェック等をお願いします。
入力したメールアドレスに、回答内容のコピーが送られます。
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名前を入力してください。
例）日高 太郎
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住所を入力してください。
例）門別本町210番地の1
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生年月日を入力してください。
例）1960/04/01
*
MM
/
DD
/
YYYY
電話番号を入力してください。
固定電話の場合は、市外局番から入力してください。
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【日高町内】
の医療機関を希望する方は、下記へ病院名と受けたい検診項目を入力してください。
【対象者】
胃カメラは50歳以上（隔年助成）
大腸がんは40歳以上（毎年助成）
肝炎検査は40歳以上（1度も受けたことがない方のみ助成）
例）門別国保病院 大腸がん検診
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【町外】の医療機関を希望する方は、下記へ病院名と受けたい検診項目を入力してください。
【対象者】
乳がんは40歳以上の女性（隔年助成）
子宮頸がんは20歳以上の女性（隔年助成）
胃カメラは50歳以上（隔年助成）
胃バリウムは40歳以上（毎年助成）
肺がんは40歳以上（毎年助成）
大腸がんは40歳以上（毎年助成）
例）王子病院 乳、子宮、大腸がん検診
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皆さんに確認です。
町民税非課税世帯、生活保護世帯の方は料金が無料になりますので、役場(支所)へ同意書の提出をお願いします。
*
課税世帯の方 → 同意書は不要です。
非課税世帯 または 町民税非課税世帯の方 → 同意書を提出してください。
わからない方 → 同意書を提出してください。
「40歳無料受診者」、「24歳子宮頸がん無料受診者」→ 同意書は不要です。
そのほかなにか、担当者へ伝えたいことがあればご入力ください。
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