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Iscrizione al progetto MUDA INTRECCI D'ARTE
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ESPERIENZA NELLA DANZA
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SÍ
NO
SE SI INDICARE QUALE STILE E DI QUANTI ANNI
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ESPERIENZA NELLA MUSICA
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SÍ
NO
SE SI INDICARE QUALE
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ESPERIENZA NELL'ARTE (PITTURA- DISEGNO ECC...)
*
SÍ
NO
SE SI INDICARE QUALE
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DICHIARAZIONE DI STATO DI SALUTE DEL PARTECIPANTE ALLA PROVA RISPETTO ALLA NORMATIVA COVID19 consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive (art. 46 D.P.R. n. 445/2000) - il sottoscritto o il genitore dichiara, sotto la propria responsabilità - Il sottoscrittore si impegna a comunicare prontamente ogni qualunque variazione del quadro clinico al medico referente e deve sospendere immediatamente le attività.
*
di non essere sottoposto alla misura della quarantena
di non essere ad oggi a conoscenza di aver contratto il virus Covid-19 di cui all’art. 1 comma 1 lettera c del DPCM 8 marzo 2020
di non avere nello stato attuale ed avuto nei precedenti 14 giorni, alcuno dei seguenti sintomi:Febbre maggiore di 37.5 °C, - Astenia (facile stancabilità), - Disturbi dell’olfatto e del gusto - Tosse secca - - Difficoltà respiratoria
di non essere entrato in stretto contatto con casi Covid-19, sospetti o confermati, nei 14 giorni precedenti alla data odierna
di aver preso visione del protocollo applicativo di sicurezza dell'associazione pubblicato online ed esposto presso il centro di danza sportiva nonché dei documenti in esso richiamati;
di aver misurato, in data odierna, la propria temperatura corporea confermandola inferiore a 37.5 °C.
Di essere in possesso di idonea certificazione agonistica/non agonistica in corso di validità in base delle vigenti norme federali sanitarie (oppure: mi impegno a provvedere alla visita al più presto)
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AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ARTT. 13 E 23 DEL D.LGS. 196/2003) ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D.Lgs. n. 196/2003, con la compilazione e successiva sottoscrizione del presente modulo online, acconsento al trattamento dei miei dati personali (o del minore che rappresento) forniti a con questo modulo
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