Registracija į žygį "BRISK"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vardas Pavardė *

Gimimo data *

YYYY

Ar per paskutines 14 dienų buvote užsienyje? *

Taip

Ar per paskutines 14 dienų turėjote kontaktą su užsienyje keliavusiu asmeniu? *

Taip

Ar per paskutines 14 dienų turėjote kontaktą su patvirtintu COVID-19 sergančiu asmeniu? *

Taip

Ar per paskutines 14 dienų turėjote kontaktą su saviizoliacijoje esančiais asmenimis? *

Taip

Ar šiuo metu karščiuojate arba karščiavote per paskutines 14 dienų? *

Taip

Ar per paskutines 14 dienų turėjote kvėpavimo sutrikimų (pvz. kosulys, dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas, jautėte didelį nuovargį, apetito praradimą)? *

Taip

Ar pastarosiomis dienomis turėjote ūmių uoslės ir skonio sutrikimų? *

Taip

Ar per paskutines 14 dienų turėjote kontaktą su 2 ar daugiau karščiuojančių ir/arba turinčių kvėpavimo takų problemų asmenų (pvz.: čiaudinčių, kosėjančių, dūstančių)? *

Taip

Pastabos:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms