Sigorta Talep Formu / Insurance Request Form

TR 
  • SGK bildirgesi için lütfen tüm alanları eksiksiz doldurunuz. 
  • Sadece madencilik ile ilgili alanlarda faaliyet gösteren şirketlerde ve gönüllü/zorunlu staj amacıyla sigorta talebinde bulunabilirsiniz. 
  • Yaz Dönemleri dışında bir sigortalama yapılmamaktadır. 
  • Zorunlu stajlar için sigorta talebinde bulunulmadan önce Zorunlu Staj Kabul Formu'nun doldurulması ve Komite'den uygunluk alınması gerekmektedir.
ENG 
  • Please fill in all the fields related to General Health Insurance. 
  • You can request insurance only for compulsory/voluntary summer practices in mining-related companies. 
  • Students are insured only during the Summer Periods. 
  • The Acceptance Form for Compulsory Summer Practice must be filled out previously for compulsory summer practice, and approval must be taken from the Committee before requesting insurance.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Öğrenci Numarası / Student ID *
Bölüm / Department *
TC Kimlik No veya Yabancı Kimlik No / Foreign ID Number *
Ad / Name *
Soyad / Surname *
Doğum Tarihi / Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Uyruğu / Nationality *
Staj Başlama Tarihi / Summer Practice Start Date *
MM
/
DD
/
YYYY
Staj Bitiş Tarihi / Summer Practice End Date *
MM
/
DD
/
YYYY
Şirket İsmi ve Staj Lokasyonu / Company Name and Summer Practice Location *
GSS Durumu: Öğrencinin ailesi (Baba, Anne veya Eş) üzerinden sağlık hizmeti alıp - almaması durumu;(Alıyorsa; VAR / Almıyorsa; YOK olarak belirtilmeli) / General Health Insurance Status *
Stajın Kapsamı / Summer Intern Status *
Üniversiteye Giriş Tarihi/ University Entry Date *
Akademik Yıl / Academic Year *
Sömestr No / Semester No *
Başvurulan Staj Türü / Summer Practice Type Applied *
Alınan Dersler (Withdraw ve NA Hariç) / Taken Courses (Except Withdraw and NA) *
Required
Yapıldı ise Önceki Zorunlu Staj Şirketi ve Yeri (Yoksa N/A yazın) / Previous Compulsary Summer Practice Company and Location (If exist, if not write N/A) *
Önceki Zorunlu Staj Türü / Previous Compulsary Summer Practice Type *
Metu Mail *
Non-Metu Mail *
Cep Telefonu / Cell Phone *
Şirkette iletişim kurulacak kişinin ismi / Company contact person's name
 *
İletişim kişisinin şirkette bağlı olduğu departman / Department of the contact person in the company
 *
Şirkette iletişim kurulacak kişinin mail adresi / Company contact person's mail adress
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms