ĐĂNG KÝ TIÊM VẮC XIN COVID-19 CHO NGƯỜI TRÊN 18 TUỔI CÓ NƠI Ở TẠI CAM LÂM

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Họ và tên (Có dấu) *

Ngày tháng năm sinh *

YYYY

Giới tính *

Nam

Nữ

Nghề nghiệp *

Nghề rõ của mình làm việc, bổ sung để phân loại nhóm đối tượng, bỏ trống coi như nằm ở nhóm đối tượng khác, có bệnh gì hoặc có thai thì cũng ghi vào

Số điện thoại *

Đề nghị ghi đúng số điện thoại của mình

Số điện thoại tài khoản zalo *

Số điện thoại có thể đại diện cho hộ gia đình để nhận thông báo đi tiêm của Sở Y tế (Tương đương giấy thông hành nên bắt buộc phải có, nếu ko có thì nhờ con cháu, anh chị em đăng ký.

Số CMT/CCCD *

Đề nghị ghi chính xác, thông tin sai có thể không được gọi tiêm (CMND/CCCD 9 và 12 số)

Số thẻ bảo hiểm y tế

Nếu có thì khuyến kích bổ sung và viết liền không có khoảng cách

Thôn/Tổ dân phố hiện tại

Nên bổ sung Thôn, TDP để dễ phân nhóm (Ví dụ: Vinh Bình), không ghi số nhà, đường, chỉ cần ghi thôn, tổ thôi.

Xã /Phường nơi ở hiện tại *

Ghi chính xác, đúng chính tả để dễ cho việc phân loại xã. Ví dụ: Cam Tân

Quận /Huyện nơi ở hiện tại *

Ghi rõ Huyện (VD: Cam Lâm)

Tỉnh/TP nơi ở hiện tại *

Khánh Hòa

Nhóm nghề nghiệp và tham gia vào Group Zalo *

Vui lòng chọn đúng nhóm đối tượng để tiêm phù hợp

'2 Người tham gia phòng chống dịch

'8 Giáo viên các Trường THCS, TH, MN

'8 Học sinh, sinh viên các Trường THPT, CĐ, ĐH từ 18 tuổi trở lên

'9 Người mắc các bệnh mạn tính

'9 Người trên 65 tuổi

'11 Người nghèo

'11 Người khuyết tật

'11 Người có công với cách mạng

13 Cơ sở lưu trú khác

13 Nhà hàng, cơ sở ăn uống Đơn vị kinh doanh dịch vụ chăm sóc sức khỏe

13 Cơ sở bán lẻ, bán buôn; các cơ sở sản xuất

13 Người bán ở Chợ

13 Người bán ở Siêu thị

15 Người lao động tự do

16 Các đối tượng khác

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms