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経過観察フォーム（follow up Survey）
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セッション後に何か変化を感じましたか？どんな変化ですか？Any change do you notice since the last session? If so, what kind of change is it?
Your answer
前回のセッション後で最高に辛かったときを数字で表すと How intense of your physical/emotional pain and discomfort? Choose a number out of 10.
まったく辛くない None
0
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
想像できる最悪の辛さ The worst I can imagine
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最近１週間（前回のセッション後）で一番辛くなかったとき、数字で表すと When the physical/ emotiona pain and discomfort was minimal in the last 7 days (after the last session)
まったく辛くない None
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想像できる最悪の辛さ The worst I can imagine
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前回のセッション後で平均の辛さ What is your average pain/discomfort in last 7 days (after the last session)?
まったく辛くない None
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最高に辛い The worst I can imagine
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何が、どんなときに辛かったですか？ In what kind of situation and how was it hard to cope with?
Your answer
前回のセッション後で嬉しかったこと は何ですか？ What kind of happy moments did you experience in the last 7days (after the last session)?
Your answer
その時の感覚を言葉で表すと？（形容詞、色、体の部分、例え、など何でも自由に）What kind of sensation and feeling did you notice in those experiences? (eg. using adjective, color, parts of your body, image, audio, metaphor and analogy... )
Your answer
最近１週間（前回のセッション後）で当てはまるものをすべて選んでください。
都合の悪いときに、過去の辛い経験を思い出してしまう I find myself thinking about the trauma at inconvenient times.
最悪の事態を考える I expect the worst to happen.
リラックスすることや、寝ることが難しい I have difficulty relaxing or sleeping
よくイライラしたり怒ったりする I feel irritable or angry often.
ときどき手に負えないくらい泣いたり、完全に圧倒されて気が遠くなる I sometimes cry uncontrollably or feel completely overwhelmed.
落ち着かない、ソワソワする I feel restless or jittery.
心配になったりパニックになる I feel anxious or panicky.
悪夢を見たり、恐怖で目が覚める I have nightmares or wake up in a fright.
日中に『フラッシュバック』が起きる I experience daytime "flashbacks".
他人の仕草や声のトーンに過剰に警戒する I feel "on guard" or hyperaware of peoples's body language or tone of voice.
息切れや、酸素が足りないと感じる I experience shortness of breath or feel like I cannot get enough oxygen.
心臓の鼓動が早い、胸痛がある I feel my heart beating rapidly or feel pains in my chest.
ひどい汗かきだ I sweat profusely.
しょっちゅう甘いものや塩辛いものが欲しくなる I have frequent food cravings for sweet or salty foods.
血糖のコントロールが難しいI have a hard time regulating my blood sugar.
しばしば風邪を引くI get frequent colds.
歯軋りをしたり、奥歯をかみしめる I grind my teeth or crench my jaw.
腕や足の筋肉が緊張する I experience muscle tension in my arms and legs.
職場や学校で気持ちを集中することが難しい I have difficulty focusing my mind at work or in school.
しばしば疲れたり、ぐったりしてしまう I often feel tired or lethargic.
希望が持てない、気分が落ち込む I feel hopeless or depressed.
感情的に鈍い、心が麻痺している I feel emotionally dull or numb.
自分は役に立たない、無力だと感じる I feel ineffective or powerless.
頭がぼーっとしたり、めまいを感じる I feel foggy or dizzy.
混乱しやすい I feel disoriented.
もの覚えが悪い I have difficulty remembering things.
話すことが難しいと感じることがある I find it difficult to talk sometimes.
その場から『逃げる』ことがある I sometimes "go away".
消化不良や胸焼け、胃酸の逆流がある I have indigestion or acid reflux.
よく吐き気がする I often feel nauseous.
食後の消化不良や下痢がある After eating, I have indigestion or diarrhea.
自己免疫疾患（やそれに関する不調）と診断されている I have been diagnosed with an autoimmune condition.
最近１週間（前回のセッション後）で当てはまるものを選んでください
感じない Not at all
たまに感じる once in awhile
時々感じる Sometimes
しばしば感じる Frequently
常に感じる Always
思いやり Compassion
落ち着き Calm
創造性、遊び心 Creativity
好奇心 Curious
自信 Confident
勇気 Courageous
つながり Connectedness
明瞭さ Clarity
感じない Not at all
たまに感じる once in awhile
時々感じる Sometimes
しばしば感じる Frequently
常に感じる Always
思いやり Compassion
落ち着き Calm
創造性、遊び心 Creativity
好奇心 Curious
自信 Confident
勇気 Courageous
つながり Connectedness
明瞭さ Clarity
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質問や感想など、何かあれば、こちらに記入してください。Questions and opinions are welcome. Please write down here.
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ありがとうございました。Thank you!
by TOKIHANA
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