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仮想待合室型オンライン診療「イシャチョク®」 医療機関情報登録フォーム
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1.法人・個人の区分
*
法人
個人
2.法人番号（13桁）をご記入ください。
１が・個人の場合は入力不要。法人番号が不明な場合には、国税庁の「法人番号公表サイト(下記URL)」にてご確認の上で必ずご入力ください。（必ず13桁）■国税庁「法人番号公表サイト」
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/kensaku-kekka.html
※法人会社番号ではありません。
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法人名
*
※個人の場合はクリニック名をご記入ください
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法人名フリガナ 全角カタカナのみ使用可能（数字、記号、スペース、アルファベット不可）
*
※個人の場合はクリニック名をご記入ください
Your answer
会社URL 会社URLがある場合のみ入力（ない場合はブランク）
*
Your answer
事業内容
*
Your answer
上場区分
*
上場
非上場
会社設立年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
資本金（万円）
*
Your answer
本社（クリニック）-郵便番号・住所
*
Your answer
本社（クリニック）：郵便番号・住所
（フリガナ）
*
Your answer
本社（クリニック）：電話番号
*
Your answer
代表者名
*
Your answer
代表者名（フリガナ）
*
Your answer
代表者生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
振込先（銀行名/支店名/口座種別/口座番号/口座名義人）
*
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申し込みメールアドレス
*
Your answer
仮想待合室型オンライン診療/健康相談を利用する医師名をご記入ください。
*
Your answer
仮想待合室型オンライン診療/健康相談に対応する診療科をご記入ください。
*
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仮想待合室型オンライン診療/健康相談に対応する時間を、対面診療と異なる時間に設定しますか？
*
対面診療時間と同様
対面診療とは異なる時間設定を行う
未定 ※初期設定は対面診療と同じ時間が設定されています。
「対面診療とは異なる時間設定を行う」を選択された場合、対応可能な時間帯をご記入ください。
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