JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบประเมินตนเองสำหรับนักเรียนในการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียน เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรค COVID 19
แบบประเมินนี้ขอจำกัดเฉพาะนักเรียนโรงเรียนบ้านไร่วิทยาเท่านั้น
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
ระดับชั้น
*
Choose
ม. 1
ม. 2/1
ม. 2/2
ม. 2/3
ม. 2/4
ม. 2/5
ม. 2/6
ม. 2/7
ม. 2/8
ม. 2/9
ม. 3/1
ม. 3/2
ม. 3/3
ม. 3/4
ม. 3/5
ม. 3/6
ม. 3/7
ม. 3/8
ม. 3/9
ม. 4
ม. 5/1
ม. 5/2
ม. 5/3
ม. 5/4
ม. 5/5
ม. 5/6
ม. 5/7
ม. 6/1
ม. 6/2
ม. 6/3
ม. 6/4
ม. 6/5
ม. 6/6
ม. 6/7
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
*
Your answer
วัน/เดือน/ปี ที่ประเมิน
*
ตัวอย่าง 20/05/2564
Your answer
รายการประเมิน
โปรดกรอกข้อมูลตามความเป็นจริง
1. โปรดระบุอายุของนักเรียน
*
ตัวอย่าง 15 ปี
Your answer
2. เพศ
*
ชาย
หญิง
3. ผู้ปกครองหลักของนักเรียนคือใคร
*
พ่อแม่
พี่น้อง
ลุงป้าน้าอา
ญาติ
คนใกล้บ้าน
Other:
4. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา นักเรียนมีอาการไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ เหนื่อยหอบ (อย่างใดอย่างหนึ่ง) หรือไม่
*
มี
ไม่มี
5. ที่บ้านของนักเรียนมีเจลแอลกอฮอล์ใช้ทำความสะอาดมือหรือไม่
*
มี
ไม่มี
6. ในช่วงสถานการณ์ COVID 19 ที่ผ่านมา บุคคลในครอบครัวของนักเรียนมีการกักตัวเพื่อสังเกตอาการ 14 วัน หรือไม่
*
มี
ไม่มี
7. บุคคลในครอบครัวของนักเรียนเป็นผู้สูงอายุ (60 ปีขึ้นไป) อาศัยอยู่บ้านเดียวกันหรือไม่
*
มี
ไม่มี
8. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา นักเรียนออกนอกบ้านกี่ครั้งต่อวัน
*
1 ครั้ง/วัน
2 ครั้ง/วัน
3 ครั้ง/วัน
มากกว่า 3 ครั้ง/วัน
ไม่ได้ออกนอกบ้านเลย
9. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา หากนักเรียนต้องออกนอกบ้าน ส่วนใหญ่เพราะสาเหตุใด
*
เรียนพิเศษ
เรียนดนตรี/ร้องเพลง/ศิลปะ/วาดรูป
ออกกำลังกาย
จำเป็นต้องไป เช่น ซื้ออาหาร ซื้อของใช้ ผ่อนคลายกับครอบครัว
รู้สึกไม่ค่อยสบายใจ เช่น เบื่อ เหงา เครียด เซ็ง
ต้องการสนุกสนานและสุขสบายใจ เช่น พบเพื่อน สังสรรค์ งานวันเกิด เยี่ยมญาติ ไปทำบุญที่วัด
Other:
10. นักเรียนเดินทางไปโรงเรียนโดยวิธีใด
*
รถยนต์ส่วนตัว
รถยนต์โดยสารสาธารณะ เช่น รถเมล์ รถแท็กซี่
รถยนต์รับ - ส่งนักเรียน
รถจักรยานยนต์
รถจักรยาน
เดิน
11. นักเรียนติดตามข้อมูลข่าวสารความรู้เกี่ยวกับโรค COVID 19 มากที่สุด คือช่องทางใด
เว็บไซต์
Facebook
LINE
Youtube
Twitter
โทรทัศน์
วิทยุ
โปสเตอร์
หนังสือพิมพ์
Other:
Clear selection
การปฏิบัติตัวของนักเรียนในขณะอยู่ที่บ้านหรือออกนอกบ้าน
โปรดตอบตามความจริง
1. เมื่อมีอาการเจ็บป่วย เช่น ไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ หายใจไม่สะดวก เหนื่อยหอบ จะบอกให้ผู้ปกครองหรือครูทราบ
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
2. ตรวจวัดไข้ด้วยเครื่องวัดอุณหภูมิทางหน้าผาก
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
3. สวมหน้ากากผ้าหรือหน้ากากอนามัย เมื่อออกไปนอกบ้าน
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
4. ทำความสะอาดหน้ากากผ้าทุกวัน
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
5. ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ อย่างน้อย 20 วินาที
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
6. ใช้เจลแอลกอฮอล์ทำความสะอาดมือ
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
7. นั่ง ยืน เดิน เว้นระยะห่างจากผู้อื่น อย่างน้อย 1 เมตร
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
8. เมื่อกินอาหารร่วมกับบุคคลในครอบครัว นั่งเว้นระยะห่างกัน
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
9. นั่งรถตู้หรือรถโดยสารประจำทางร่วมกับผู้อื่น
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
10. ช่วยผู้ปกครองทำความสะอาดจุดเสี่ยงในบ้าน เช่น ที่จับประตู ราวบันได เก้าอี้ ก๊อกน้ำ
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
11. เปิดประตูและหน้าต่างให้อากาศถ่ายเท แสงสว่างเข้าถึงทุกวัน
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
12. ระหว่างเล่น เอามือมาจับหรือสัมผัสใบหน้า ตา จมูก ปาก
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
13. เมื่อไปเล่นกับเพื่อนนอกบ้านแล้วกลับมาถึงบ้าน อาบน้ำทันที และเปลี่ยนเสื้อผ้าใหม่
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
14. ไปในแหล่งที่มีคนรวมกันจำนวนมาก เช่น ตลาด ห้างร้าน งานรื่นเริง งานบุญที่วัด
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
15. เล่นกีฬาเป็นทีมเป็นกลุ่มกับเพื่อน เช่น ฟุตบอล วิ่งไล่จับ
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
16. มีและใช้ของใช้ส่วนตัว เช่น ช้อน ส้อม แก้วน้ำ แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ผ้าเช็ดหน้า ผ้าเช็ดตัว
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
17. กินอาหารร้อน ปรุงสุก ใหม่ สะอาด
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
18. รู้สึกไม่สบายใจ เช่น รู้สึกเศร้าใจ กลัว กังวล สับสน หรือโกรธในช่วง COVID 19
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
19. ทำให้เพื่อนที่มีอาการหรือเกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อ COVID 19 รู้สึกอับอาย
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
20. คุยกับคนในครอบครัวหรือเพื่อน ๆ เกี่ยวกับการป้องกันโรค COVID 19
ทำทุกครั้ง
ทำบางครั้ง
ไม่ได้ทำเลย
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
