Jakość życia pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna


Jestem studentką drugiego roku studiów magisterskich na kierunku Pielęgniarstwo Państwowej Akademii Nauk Stosowanych w Jarosławiu. Zwracam się do Pana/Pani z uprzejmą prośbą o wypełnienie niniejszego kwestionariusza ankiety dotyczącego jakości życia osób chorujących na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Badania mają charakter anonimowy, a zebrane dane zostaną wykorzystane do napisania pracy dyplomowej na temat „Jakość życia pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna”.

Bardzo proszę o szczere i rzetelne wypełnienie kwestionariusza.

Dziękuje za poświęcony czas,

Agata Krupska
Sign in to Google to save your progress. Learn more

Klauzula poufności

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez: Państwową Akademię Nauk Stosowanych im. ks. Bronisława Markiewicza w Jarosławiu moich danych osobowych zebranych w celu realizacji badania pt. Jakość życia pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna.

Przyjmuję do wiadomości, że zgoda może być przeze mnie odwołana w każdym momencie poprzez złożenie oświadczenia woli w tym zakresie do Inspektora Ochrony Danych PANS w Jarosławiu. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania przed jej wycofaniem. 

 *
1. Wiek *
2. Płeć *
3. Wykształcenie *
4. Miejsce zamieszkania
Clear selection
5. Mieszka Pan/Pani z: *

6. Jakie jest Pana/Pani źródło utrzymania? (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)

 *
Required

7.  Czy uzyskiwane świadczenia finansowe wystarczają Panu/Pani na potrzeby leczenia?

 *

8.  Od kiedy Pan/Pani choruje na chorobę Leśniowskiego-Crohna?

 *

9.  Proszę określić jaki przebieg u Pani/Pana ma choroba Leśniowskiego-Crohna:

 *

10.  Jakie metody leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna są stosowane u Pana/Pani? (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)

 *
Required

11.  Na jakie choroby Pan/Pani choruje poza chorobą Leśniowskiego-Crohna? (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)

 *
Required
WHOQOL-BREF – (skrócona wersja ankiety oceniającej jakość życia)
Kolejne pytania dotycza jakości Pana życia, zdrowia i innych dziedzin.
Proszę wybrać najbardziej właściwą odpowiedź. Jeśli nie jest Pan/i pewien, która z odpowiedzi jest właściwa, to proszę podać pierwszą o której Pan/i pomyślał, z zasady jest ona najbliższa prawdy. Proszę myśleć o swoim poziomie życia, nadziejach, przyjemnościach i troskach.


Zapytam Pana / Panią o sprawy życia z ostatnich czterech tygodni.
*
Captionless Image
1
2
3
4
5
Jaka jest Pana / Pani jakość życia?
*
Captionless Image
1
2
3
4
5
Czy jest Pan / Pani zadowolony ze swojego zdrowia?
Następne pytanie dotyczą nasilenia stanów, których Pan doznawał w ciągu 4 tygodni.
Captionless Image
5
4
3
2
1
Jak bardzo ból fizyczny przeszkadzał Panu / Pani robić to, co Pan powienien?
W jakim stopniu potrzebuje Pan / Pani leczenia medycznego do codziennego funkcjonowania?
Clear selection
*
Captionless Image
1
2
3
4
5
Ile ma Pan / Pani radości w życiu?
W jakim stopniu ocenia Pan / Pani, że Pana / Pani życie ma sens?
*
Captionless Image
1
2
3
4
5
Czy dobrze koncentruje Pan / Pani uwagę?
Jak bezpiecznie czuje się Pan / Pani w swoim odziennym życiu?
W jakim stopniu Pańskie / Pani otoczenie sprzyja zdrowiu?
Poniższe pytania dotyczą tego jak Pan / Pani czuje się i jak się Panu / Pani wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni.
*
Captionless Image
1
2
3
4
5
Czy ma Pan / Pani wystarczająco energii w codziennym życiu?
Czy jest Pan / Pani w stanie zaakceptować swój wygląd (fizyczny)?
Czy ma Pan / Pani wystarczająco dużo pieniędzy na swoje potrzeby?
Na ile dostępne są informacje, których może Pan / Pani potrzebować w codziennym życiu?
W jakim zakresie ma Pan / Pani sposobność realizowania swoich zainteresowań?
*
Captionless Image
1
2
3
4
5
Jak odnajduje się Pan / Pani w tej sytuacji?
*
Captionless Image
1
2
3
4
5
Czy zadowolony jest Pan / Pani ze swojego snu?
W jakim stopniu jest Pan / Pani zadowolony ze swojej wydolności w życiu codziennym?
W jakim stopniu jest Pan / Pani zadowolony ze swojej zdolności (gotowości) do pracy?
Czy jest Pan / Pani zadowolony z siebie?
Czy jest Pan / Pani zadowolony ze swoich osobistych relacji z ludźmi?
Czy jest Pan / Pani zadowolony ze swojego życia intymnego?
Czy jest Pan / Pani zadowolony z oparcia, wsparcia, jakie dostaje Pan od swoich przyjaciół?
Jak bardzo jest Pan / Pani zadowolony ze swoich warunków mieszkaniowych?
Jak bardzo jest Pan / Pani zadowolony z placówek służby zdrowia?
Czy jest Pan / Pani zadowolony z komunikacji (transportu)?

Poniższe pytanie odnosi się do częstotliwości doznań, jakich Pan / Pani doświadczał w okresie ostatnich 4 tygodni.

*
Captionless Image
5
4
3
2
1
Jak często doświadczał Pana / Pani negatywnych uczuć, takich jak przygnębienie, rozpacz, lęk, depresja?

Czy ma Pan jakiś komentarz do tych pytań?

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms