MENOPAUZE: Vragenlijst

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Beste,

Deze mini-enquête brengt een aantal factoren in kaart die een rol spelen bij het bespreken van de (peri-menopauze. Het invullen van deze vragen zal ongeveer 10 minuten in beslag nemen. De info wordt vervolgens grondig geanalyseerd en enkel gedeeld met de betrokken hulpverleners.

Nadat je de vragenlijst hebt ingevuld, raden we aan een intake gesprek vast te leggen bij Katrien Favere, menopauzeconsulente met specifieke expertise in het behandelen van menopauzale problemen en het bieden van ondersteuning tijdens deze levensfase.

Wat houdt het intakegesprek in?

Bespreking van de vragenlijst.
Educatie en advies om je menopauze te begrijpen en positief te beïnvloeden.

Na het intake gesprek wordt in samenspraak doorverwezen naar de juiste therapeut(en) binnen het Qinobi team.

ALGEMEEN

Naam en Voornaam

Telefoonnummer

Wat is je leeftijd?

35 - 45 jaar

46 - 60 jaar

60 plus

Clear selection

MEDISCH

Mijn anti conceptie gebruik:

Ik gebruik geen anticonceptie meer.

Ik neem de pil.

ik heb een spiraal of gebruik de vaginale ring

Clear selection

Mijn menstruatie is ...

normaal.

heviger dan vroeger.

langer/korter geworden.

onregelmatig.

al meer dan 1 jaar uitgebleven.

Clear selection

Ik heb last van warmte opwellingen:

helemaal niet

in periodes

heel vaak

heel vaak, vooral ook 's nachts

Clear selection

Ik heb mijn baarmoeder ...

wel nog

niet meer

Clear selection

Ik voel me vaak vermoeid:

ja, dat klopt

neen, dat is niet het geval

Clear selection

Mijn slaappatroon:

Ik slaap als een roos.

Ik slaap moeilijk in.

Ik word vaak wakker

Clear selection

Mijn hartritme:

Ik heb geen last van hartritmestoornissen.

Soms heb ik het gevoel dat mijn hart sneller en sterker klopt.

Clear selection

Ik kan me moeilijk concentreren en heb last om me te focussen:

Neen

Clear selection

Ik heb last van een kort lontje.

Meer dan vroeger

Neen

Clear selection

Mijn humeur:

Ik voel me in balans.

Ik heb last van moodswings.

Ik kan me onverwacht heel verdrietig voelen.

Clear selection

Mijn stressniveau:

Ik ervaar een gezonde dosis stress.

Ik heb mijn stress minder onder controle dan vroeger.

Ik ervaar een hoge dosis stress en lijdt hier soms onder.

Clear selection

Mijn spieren en gewrichten:

Ik spring nog even dartel mijn bed uit als vroeger en ervaar geen spier- of gewrichtspijn.

Ik voel me vaak stijver. Spier- en gewrichtspijn spelen me parten.

Clear selection

Ik heb last van droge slijmvliezen (mond, vagina, ...) of droge ogen:

Jazeker

Neen, helemaal niet

Clear selection

Mijn libido:

Ik heb helemaal geen last van libidoverlies.

Helaas ervaar ik soms last van libidoverlies.

Clear selection

Ik heb recent een bloedonderzoek laten uitvoeren:

ja --> breng dan zeker de resultaten mee naar het intake gesprek.

nee

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms