JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Заявка
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. Укажите Ваш регион
*
Брестская обл.
Витебская обл.
Гомельская обл.
Гродненская обл.
Минская обл.
Могилевская обл.
г.Минск
2. Укажите Ваши Ф.И.О.
Your answer
3. Укажите Ваше место работы (наименование организации здравоохранения)
*
Your answer
Укажите Ваш контактный телефон
Your answer
4. Потребность Вашей организации здравоохранения (выберите из списка)
4.1 лекарственные средства
4.2 средства индивидуальной защиты
4.3. аппараты ИВЛ
4.4. лабораторное оборудование / тест-системы
4.5. дезинфицирующие средства
4.6. точки кислорода
Other:
4.1 лекарственные средства
комментарий
Your answer
4.2 средства индивидуальной защиты
комментарий
Your answer
4.4. лабораторное оборудование / тест-системы
комментарий
Your answer
4.3. аппараты ИВЛ
комментарий
Your answer
4.5. дезинфицирующие средства
комментарий
Your answer
4.6. точки кислорода
комментарий
Your answer
Комментарий
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
